Un motivo per spiegare perchè i costi del low back pain non sono diminuiti

Negli ultimi 25 anni, nonostante i dati relativi all’incidenza e alla prevalenza del low back pain (LBP) siano rimasti relativamente costanti, si è assistito a un aumento dei costi di gestione di tale disturbo. Esistono forti evidenze che mostrano come tale problematica, in contrasto alla vecchia visione meccanica, non presenti nella maggior parte dei casi red flag (ad esempio, il LBP aspecifico). Quindi, nella maggior parte dei casi, la storia naturale di tale patologia dovrebbe portare a una risoluzione della sintomatologia con risultati generalmente soddisfacenti e a costi contenuti.
La professione medica ha sempre inquadrato il LBP secondo uno schema strutturale, basandosi sull’anatomia e sulla biomeccanica (modello SAB), sviluppando trattamenti chirurgici e lunghi periodi di riposo a letto utili decondizionanti per la gestione del dolore. Anche la fisioterapia ha abbracciato il modello SAB, ma ha sviluppato un approccio non invasivo dedicato alle strutture passive e attive che avessero relazione con il dolore e la patologia. Tuttavia il modello SAB è stato in parte frainteso obbligando a rivalutare la comprensione dei meccanismi del dolore. Questo ha contribuito allo sviluppo del modello biopsicosociale per interpretare in maniera più completa il dolore.
La terapia manuale, e più specificatamente il movimento passivo applicato alla colonna vertebrale e alle strutture associate, è una potente modalità clinica, anche se aspecifica. La ricerca conferma che il movimento terapeutico passivo non ha alcun effetto duraturo sulla lunghezza del tessuto, la posizione, la forma o il contenuto. La riduzione del dolore sembra avvenire soprattutto per ragioni neurologiche e non per ragioni meccaniche. Il 90% dei pazienti con dolore lombare presenta una problematica del disco visibile radiograficamente, ma anche il 30%-50% dei soggetti asintomatici presenta tale referto. Questo significa che, ammesso che la causa della sintomatologia sia realmente da imputare a tale problematica, non è possibile modificarla in nessun modo attraverso il solo utilizzo del modello SAB. Le evidenze attuali mostrano come, presi singolarmente, le restrizioni meccaniche al movimento passivo non siano clinicamente significative e spesso possano inficiare una corretta valutazione clinica. Da sempre si è creduto che alcune anomalie minori di movimento o posizione delle vertebre possano causare un grave effetto patologico o che tali anomalie possano realmente essere la causa della problematica che genera dolore. Tuttavia, “qualcosa” può sempre essere valutato dai clinici come diverso se paragonato al lato opposto che rappresenta la “normalità”; proprio questo approccio diagnostico basato sulla percezione potrebbe aver indotto in errore molti professionisti.
Detto questo, in assenza di red flag, quale potrebbe essere il meccanismo implicato nella sensazione soggettiva di dolore lombare che è spesso grave e autolimitante? Il dolore meccanico non esiste come entità clinica discreta, ma esiste un dolore evocato meccanicamente. Ogni tipo di dolore rilevato clinicamente, almeno inizialmente, ha una base biochimica. Un trauma acuto, inizialmente, ha una componente nocicettiva di protezione di breve durata, ma se vi è un danno ai tessuti molli vi è una fase infiammatoria mediata chimicamente destinata ad aumentare di intensità nelle 12-24 ore successive. Le terminazioni periferiche nocicettive sono sensibili a bassi stimoli meccanici e termici, come ad esempio la postura, il movimento, la gravità e la temperatura dell’ambiente. Diversa è la questione del dolore lombare non traumatico che si manifesta come una conseguenza di una stimolazione quotidiana. Il colpevole principale sembrerebbe una periodica “fuga” di materiale dal nucleo polposo, insieme al rilascio di sostanze chimiche all’interno dell’area innervata del disco intervertebrale. Il disco è generalmente responsabile di dolori lombari nelle prime decadi di vita, poi, nel corso degli anni problematiche come l’artrosi delle faccette articolari possono rappresentare una fonte significativa di dolore indotta chimicamente. Questi episodi hanno una buona prognosi quando gestiti con un riposo limitato, analgesici e/o farmaci anti-infiammatori, fisioterapia, movimento e la ripresa delle attività quotidiane nonostante un dolore minimo. Alcuni movimenti ripetuti o una postura “anormale” potrebbero aggravare la situazione, ma in passato è stata data troppa importanza ai fattori SAB. Un inizio di artrosi delle faccette lombari o un dolore evocato o accentuato dalla postura/movimento probabilmente comporta un accumulo di sostanze chimiche algogene, nonché ipossia e abbassamento del PH intra-articolare. Può esistere una sommatoria temporale sensoriale a livello del midollo spinale che coinvolge non solo i neuroni, ma anche cellule gliali (principalmente astrociti nei casi di dolore infiammatorio) che trasmettono afferenze all’encefalo. La valutazione e la riduzione dello “stress” causato dalla postura o da un movimento errato potrebbe determinare delle risposte terapeutiche a livello neurologico. La prima è la rimozione dello stimolo meccanico che si sommava al dolore mediato chimicamente, la seconda è il cambiamento di movimento per uscire dagli schemi del dolore. Trovando un movimento non doloroso non si va a stimolare gli stessi centri sopraspinali; questo provoca un cambiamento anche nello schema di associazione movimento-dolore, come avviene nell’evoluzione dei sintomi del mal di schiena cronico.
I pazienti hanno bisogno di una spiegazione che giustifichi la loro sintomatologia, idealmente dovrebbero essere informati anche sull’eventuale sintomatologia che potrebbero sperimentare nel tempo. Devono conoscere i reali meccanismi terapeutici, cercare di uscire dal modello SAB per mantenersi “sempre in movimento”. Una delle ragioni principali che causa assenteismo dal lavoro o perdita di produttività è quella che i pazienti con o senza dolore abbiano o sospettino un difetto strutturale della colonna vertebrale e che questo rappresenti un pericolo. Questo credere che il LBP sia un segno dovuto al mal posizionamento di qualche struttura spinale, che se non corretta, porterà la colonna vertebrale a perdere la sua funzione di sostegno, rappresenta la prima causa di abbandono da ogni tipo di attività fisica quotidiana essenziale da parte del paziente.
Un esempio, sulla base di ciò che è stato discusso, potrebbe essere fornito dalle seguenti affermazioni:
“Sì, la mia valutazione conferma che questa particolare area della colonna vertebrale non si muove come dovrebbe. Il motivo per cui non è in grado di farlo è la presenza di dolore e abbiamo già discusso la base chimica del suo dolore”.
“Siccome non riesce a muoversi normalmente, per iniziare ho intenzione di usare le mani per aiutare la schiena a muoversi correttamente. Il trattamento che uso, applicato correttamente, permette di inibire direttamente il dolore.”
“L’inibizione del dolore è utile anche quando i suoi muscoli cominceranno ad attivarsi correttamente. Appena le cose miglioreranno non avrà più bisogno di un trattamento. Tuttavia, io continuerò, per tutto il tempo necessario, a esserle utile come guida al movimento attivo e per eventuali consigli”.

Zusman M. Belief reinforcement: one reason why costs for low back pain have not decreased. J Multidiscip Healthc. 2013 May 16;6:197-204.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23717046

Pubblicato
28/01/2015
Commenti
0 Commenti

Hai domande, suggerimenti o riferimenti a studi scientifici interessanti? Condividili con un commento!