Trattamento non chirurgico della stenosi lombare con claudicato neurogenica

La stenosi lombare che causa claudicatio neurogenica è un problema di salute pubblica molto diffuso e in rapida crescita tra gli adulti più anziani ed è caratterizzata da un dolore unilaterale o bilaterale ai glutei e/o da fastidio, dolore, debolezza o pesantezza agli arti inferiori, aggravati dal cammino e dalla stazione eretta prolungata e alleviati dal piegarsi in avanti e dal sedersi. L’eziologia è di solito legata all’età e ai cambiamenti artrosici di dischi intervertebrali lombari, articolazioni e legamenti che portano al restringimento dei canali vertebrali centrali e/o laterali e alla compressione e/o ischemia dei nervi spinali.

La limitata capacità di camminare è l’impairment dominante nella claudicatio neurogenica, è associata a un significativo declino della funzionalità, della qualità della vita e dell’indipendenza, per cui è la ragione più comune per la ricerca di cure.

Sebbene la stenosi lombare sia il motivo più comune per chirurgia della colonna vertebrale negli adulti più anziani, la maggior parte delle persone con claudicatio neurogenica riceve cure non chirurgiche, anzi, un ciclo di cure non chirurgiche è raccomandato prima della chirurgia. Purtroppo, però, rimane poco conosciuto cosa costituisca un trattamento non chirurgico efficace. Gli autori di questo studio nel 2013 avevano pubblicato una revisione Cochrane (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22158059/ e https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23996271/) riguardo il trattamento non chirurgico per stenosi lombare che causa claudicatio neurogenica e questa revisione aveva identificato 21 studi randomizzati controllati (RCT) che avevano valutato una varietà di trattamenti non chirurgici, anche se la qualità delle evidenze era stata considerata bassa o molto bassa e quindi non era stato possibile trarre conclusioni sull’efficacia di questi trattamenti. Lo scopo di questo studio è stato quello di aggiornare questa revisione sistematica e l’evidenza riguardo i trattamenti non chirurgici per la claudicatio neurogenica. Il quesito di ricerca specifico è stato: quali interventi non chirurgici sono efficaci nel migliorare gli outcome nei pazienti con claudicatio neurogenica dovuta a stenosi lombare?

La popolazione di interesse era costituita da individui con stenosi lombare (centrale o foraminale, con o senza spondilolistesi) confermata dalle immagini diagnostiche e claudicatio neurogenica, senza restrizioni di età. La claudicatio neurogenica è una diagnosi clinica ed è stata definita come dolore ai glutei o alle gambe e/o intorpidimento, formicolio, debolezza o affaticamento con o senza mal di schiena, aggravati dalla posizione eretta o dal camminare. Gli interventi di interesse includevano tutti i trattamenti non chirurgici e il confronto era con qualsiasi tipo di intervento chirurgico. Gli outcome comprendevano almeno una delle seguenti misure: capacità di camminare, intensità del dolore, funzionalità fisica, qualità della vita o miglioramento globale.

Per ogni confronto, gli outcome sono stati analizzati secondo questi periodi di tempo di follow-up: immediato (fino a 1 settimana dopo l’intervento), breve termine (tra 1 settimana e 3 mesi), intermedio (tra 3 mesi e 1 anno) e lungo termine (1 anno o più). I dati degli outcome sono stati raggruppati e le meta-analisi sono state eseguite quando gli studi sono stati giudicati sufficientemente omogenei, sia clinicamente che statisticamente. La terapia riabilitativa è stata definita come un trattamento che utilizzava una qualsiasi combinazione di educazione, istruzioni per l’esercizio, terapia manuale, applicazioni di caldo e freddo, elettroterapia e altri tipi di terapia fisiche, ortesi e altri ausili. Il trattamento multimodale includeva varie combinazioni di terapia riabilitativa, comunicazioni orali e infiltrazioni ma non chirurgia.

I criteri di inclusione sono stati soddisfatti da 44 RCT (di cui 23 nuovi, che hanno permesso di aggiornare la precedente revisione) per un totale di 3792 partecipanti (1765 uomini, 1836 donne e 191 di sesso imprecisato). Il maggior numero di studi, 17/44, aveva valutato terapia riabilitativa/trattamento multimodale, 11 infiltrazioni, 7 farmaci orali, 6 calcitonina, 2 agopuntura, e 1 manipolazioni vertebrali, ma solo 5 hanno fornito evidenze di moderata qualità, le altre di qualità bassa o molto bassa.

Attualmente c’è una moderata evidenza che un programma multimodale strutturato di 6 settimane consistente in terapia manuale ed esercizio con o senza educazione è un approccio di trattamento sicuro ed efficace per stenosi lombare con claudicatio neurogenica e che infiltrazioni epidurali di corticosteroidi non forniscono miglioramenti clinicamente importanti negli outcome a breve e lungo termine rispetto alle infiltrazioni epidurali di lidocaina. Dato che questi risultati provengono da singoli studi, le evidenze mancano di consistenza ed è possibile che replicare questi trial in futuro possa portare a conclusioni sostanzialmente differenti.

Tutti gli altri studi che hanno valutato interventi non chirurgici hanno fornito evidenze di qualità insufficiente, limitando la capacità di trarre conclusioni sulla loro efficacia. Con la crescente prevalenza e il significativo peso personale, sociale ed economico della stenosi lombare, sono urgentemente necessarie maggiori evidenze di elevata qualità sugli interventi non chirurgici per guidare la pratica clinica nella gestione di questi pazienti.

Ammendolia C, Hofkirchner C, Plener J, Bussières A, Schneider MJ, Young JJ, Furlan AD, Stuber K, Ahmed A, Cancelliere C, Adeboyejo A, Ornelas J. Non-operative treatment for lumbar spinal stenosis with neurogenic claudication: an updated systematic review. BMJ Open. 2022 Jan 19;12(1):e057724.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35046008/