Tempi di recupero nella tendinopatia achillea con i protocolli di carico

La tendinopatia achillea (AT) è in genere gestita con i protocolli di carico (esercizio terapeutico basato sul carico progressivo). I meccanismi per i quali i protocolli di carico modificano il dolore e la funzionalità sono sicuramente complessi e non ancora completamente compresi.

L’obiettivo di questa revisione è stato cercare di rispondere alla domanda frequente dei pazienti: “dopo quanto tempo migliorerò con gli esercizi?“. Il tempo necessario per ottenere un miglioramento può essere utilizzato per comprendere i meccanismi (cambiamenti di forza muscolare, struttura tendinea e/o meccanismi neurali) alla base dell’efficacia dei protocolli di carico.

Sono stati inclusi studi che hanno indagato gli effetti dei protocolli di carico (esercizi isometrici, eccentrici, concentrici o isotonici) nella gestione della AT. Sono stati inclusi esclusivamente studi che hanno utilizzato come misura di outcome il questionario VISA-A. Misure di outcome come la VAS e il NPRS sono state escluse perché misurano il dolore senza considerare la funzionalità.

I risultatiti dello studio hanno mostrato che i protocolli di carico determinano un miglioramento dopo 2 settimane, con un picco a 12 settimane con in media un cambiamento nella VISA-A di 21 punti.

La revisione sistematica di Drew et al. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23118117) ha mostrato che la struttura tendinea ha una scarsa relazione con i miglioramenti del dolore e della funzionalità riferiti dai pazienti. Questi risultati sono supportati dai risultati del presente studio perché dolore e funzionalità migliorano dopo 2 settimane e raggiungono la MCID a 4 settimane con i protocolli di carico, ma la struttura del tendine non si modifica in questo arco temporale.

Forza e funzionalità possono migliorare in pochi giorni per numerosi meccanismi neurali. Ma, se l’aumento della forza fosse l’unico meccanismo responsabile dei miglioramenti, dolore e funzionalità dovrebbero continuare a migliorare in modo lineare per la durata del protocollo di carico. Questo meccanismo non permette di comprendere il plateau/declino dei sintomi a 12 settimane, come dimostrato dagli studi inclusi che prevedevano follow-up nel lungo termine. Una possibile spiegazione per la riduzione dei miglioramenti a 12 settimane (se la forza è responsabile dei miglioramenti osservati) potrebbe essere una riduzione dell’aderenza o un dosaggio dell’esercizio terapeutico inadeguato.

Un ulteriore possibile meccanismo per i miglioramenti osservati nel breve termine potrebbe essere un cambiamento nei meccanismi centrali di elaborazione e modulazione del dolore. I soggetti con AT presentano spesso alterazioni nei processi centrali di elaborazione del dolore, confrontati con i soggetti sani, aspetto che implica meccanismi neurali che, almeno in parte, sono responsabili dei sintomi. Inoltre, AT ha un impatto importante psicosociale nei soggetti con sintomi persistenti, aspetto che potrebbe modulare il grado di dolore e limitazione funzionale.

Anche l’effetto placebo può contribuire ai miglioramenti iniziali osservati nei pazienti, soprattutto per l’effetto aspettativa e i fattori contestuali.

La riduzione immediata dei sintomi può derivare anche dall’educazione del paziente, ad esempio dalla riduzione del carico e dei fattori aggravanti. La riduzione dell’effetto potrebbe spiegare perché, nel lungo termine, una percentuale importante di pazienti continua a riferire dolore e limitazioni funzionali.

In conclusione, i risultati con i protocolli di carico nei soggetti con AT determinano dei miglioramenti (valutati con la VISA-A) dopo circa 2 settimane e raggiungono gli effetti massimi a 12 settimane, dopo le quali è osservato un effetto plateau/ridotto.

Murphy M, Travers M, Gibson W, Chivers P, Debenham J, Docking S, Rio E. Rate of Improvement of Pain and Function in Mid-Portion Achilles Tendinopathy with Loading Protocols: A Systematic Review and Longitudinal Meta-Analysis. Sports Med. 2018 Aug;48(8):1875-1891.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29766442

Samuele Passigli

Fisioterapista, MSc, OMPT
Passione Evidence-Based. Con la speranza di diventare un Fisioterapista migliore
https://samuelepassigli.wordpress.com/
https://orcid.org/0000-0003-2862-0116