Sindrome del tunnel carpale nel terzo trimestre di gravidanza: prevalenza e fattori di rischio

La Sindrome del Tunnel Carpale (STC) è uno dei di disturbi più comuni tra le gestanti ed è definita come la compressione e/o la trazione del nervo mediano al passaggio nel tunnel carpale. I sintomi più evidenti sono: formicolio, intorpidimento del dito indice, parte del medio e a volte del pollice, nei quadri più gravi si può arrivare a sintomi al 4° dito. Altri segni e sintomi che possono caratterizzare la STC sono debolezza della muscolatura tenare, riduzione della discriminazione pressoria e della sensibilità discriminativa, così come dolore o sensazione urente al pollice e ridotta forza di presa. I sintomi tendono a peggiorare la notte e a interferire con la qualità del sonno, di solito sono bilaterali (non sempre) ma colpiscono con maggior severità la mano dominante.

La prevalenza della STC nella popolazione generale è del 4% circa, con maggior frequenza in gravidanza. Tuttavia, la prevalenza in questa popolazione non è nota, la letteratura parla di un tasso compreso tra il 2,3% al 62%. Si pensa che la STC sia maggiormente prevalente durante il terzo trimestre di gravidanza ma ciò non esclude che possa capitare in qualsiasi momento di questo delicato periodo.

Da un punto di vista prognostico sappiamo che la metà delle donne che presentano STC durante la gravidanza lamenta sintomi che permangono fino a un anno dopo il travaglio, mentre per quanto riguarda il quadro eziologico sembra esistere un legame consolidato tra aumento della pressione nel tunnel carpale e inizio della sintomatologia clinica.

Le cause d’insorgenza di STC rispetto alla gravidanza non sono ancora chiare. L’edema periferico osservato nell’80% circa delle donne in stato interessante, in particolare entro il terzo trimestre, può essere un fattore determinante e potenzialmente correlato alla riduzione del ritorno venoso, che a sua volta può essere associato a cambiamenti ormonali che favoriscono la ritenzione idrica. Quando l’edema è localizzato a livello del polso può ridurre il diametro del tunnel carpale inducendo una compressione sul nervo mediano che lo attraversa. Un’altra possibile causa può essere la secrezione di relaxina, che induce il rilassamento del legamento carpale trasverso, determinando il suo appiattimento e, successivamente, la compressione del nervo mediano. È importante sottolineare che questi due meccanismi non si escludono a vicenda e quindi possono verificarsi contemporaneamente.

Ad oggi il gold standard diagnostico, sia in ambito clinico che sperimentale, è la valutazione basata sull’anamnesi e sui segni e sintomi motori e sensoriali. Il segno di Tinel e il test di Phalen sono i test diagnostici più comunemente utilizzati per la valutazione di STC, ma, nonostante il loro ampio utilizzo, la sensibilità e la specificità di questi test sono oggetto di intenso dibattito. Allo stesso modo, l’uso dell’elettromioneurografia (EMNG) e dell’ecografia (ECO), quali esami di conferma per la STC, costituisce argomento controverso.

Considerando queste premesse, questo studio trasversale nasce con lo scopo di: (1) stimare la prevalenza dei sintomi e dei disturbi di STC durante i periodi di gravidanza e puerperio; (2) valutare la gravità dei sintomi e la compromissione funzionale in relazione a STC; (3) valutare i fattori associati al suo verificarsi; (4) valutare gli impairment di STC evidenziati dalle donne incinte tramite ecografia. Lo studio è durato un anno e durante questo periodo sono state reclutate 482 donne, cioè il doppio della dimensione campionaria minima richiesta per il confronto tra i gruppi.

I criteri d’inclusione sono stati: essere una paziente incinta ricoverata in reparto durante il travaglio, indipendentemente dalla settimana di gravidanza; aver accettato di partecipare allo studio (o essere autorizzati a farlo, nel caso di minori). I criteri di esclusione sono stati: episodi di STC e loro trattamento prima della gravidanza, malattie neuromuscolari e diabete mellito (DM) prima della gravidanza; incapacità di rispondere al questionario. Le pazienti sono state sottoposte a test di Tinel, test di Phalen ed è stata loro somministrato il Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ).

A conferma della diagnosi è stata effettuata un’ecografia (entro due settimane dal parto) con l’intento da una parte di rilevare edemi nel nervo mediano a livello del polso (e regioni adiacenti al tunnel carpale), dall’altra di valutare le dimensioni del nervo stesso in relazione alla relaxina, che porta ad un aumento della sezione trasversale del nervo mediano e a possibili alterazioni morfologiche dei tessuti che compongono il tunnel carpale (cute, muscoli e tendini). Tutti gli esami sono stati effettuati dallo stesso medico (un radiologo), che ha redatto anche i referti diagnostici, utilizzati per la conferma diagnostica e classificati come normali o alterati.

Gli esami ECO del polso sono stati eseguiti in 34 donne (17 per ciascun gruppo, selezionate mediante semplice campionamento casuale). Sono stati esaminati i polsi destro e sinistro. Per essere considerato alterato il nervo mediano doveva presentare un’area della sezione trasversale maggiore di 10 mm, come nel caso di 4 partecipanti sintomatiche (23,5%). I punteggi BCTQ per gravità dei sintomi sono stati classificati in cinque gruppi: ≥1 (nessun sintomo), ≥2 (sintomi lievi), ≥3 (sintomi moderati), ≥ 4 (sintomi gravi), 5 (sintomi molto gravi). I punteggi per stato funzionale sono stati classificati in cinque gruppi: ≥1 (nessun danno), ≥2 (danno lieve), ≥3 (danno moderato), ≥4 (danno intenso, 5 (disabilità funzionale). Questi risultati, tuttavia, non sono stati in grado di distinguere in modo statisticamente significativo tra partecipanti sintomatiche e non sintomatiche (Tabella 1).

Poiché l’ECO non era in grado di fare una valutazione discriminativa tra i due gruppi, le analisi successive hanno utilizzato la combinazione di criteri come definito nel protocollo dello studio (le partecipanti che riferivano disturbi relativi a STC con almeno un risultato positivo nei test provocativi sono state classificate come sintomatiche). Sulla base di questo criterio, 111 donne hanno presentato segni e sintomi indicativi di STC, con una prevalenza stimata del 23,03%, mentre 371 (76,97%) sono state considerate asintomatiche.

La tabella 2 presenta i risultati dell’applicazione dei test di Tinel e Phalen: se si osservano i risultati dei test di Tinel per entrambe le mani, si può notare che è risultato positivo il 30% circa delle partecipanti che presentavano segni e sintomi indicativi di STC. Lo stesso è accaduto per il test di Phalen, risultato bilateralmente positivo in circa il 40% delle partecipanti. Nonostante la loro bassa precisione, entrambi i test (da soli), sono stati in grado di differenziare, in modo statisticamente significativo, i due gruppi.

La tabella 3 presenta gli aspetti demografici, clinici e antropometrici di ciascun gruppo di studio. La maggior parte delle partecipanti allo studio (per entrambi i gruppi) sono risultate destrimani. L’insorgenza di diabete mellito gestazionale (GDM) ed età materna erano statisticamente differenti tra i gruppi, mentre non lo erano gli altri elementi demografici analizzati.

Oltre il 70% delle pazienti del gruppo STC presentava sintomi nel terzo trimestre di gravidanza e il punteggio medio nella scala di gravità dei sintomi e compromissione funzionale, ottenuto attraverso il BCTQ, era di 2,2 (± 0,7) e 2,3 (± 1,2) rispettivamente.

In questo studio la prevalenza di segni e sintomi indicativi di STC era di circa il 23%, molto più alta di quella riscontrata nella popolazione generale, ma in linea con i risultati di altri studi che hanno ottenuto valori compresi tra il 18 e il 25% nelle donne in gravidanza, quindi la gravidanza, di per sé, può essere considerata un fattore di rischio per STC. Oltre il 70% delle partecipanti sintomatiche ha indicato il terzo trimestre di gravidanza quale periodo di esordio di STC, con sintomi e compromissione della funzionalità manuale lievi, ma anche se ci sono studi che confermano questo dato, la letteratura non ha espresso un parere condiviso sui tempi d’insorgenza in questi campioni di soggetti.

Lo studio ha inoltre osservato che l’ecografia non è in grado di distinguere tra pazienti sintomatiche e asintomatiche. Il dato più comunemente riportato in letteratura rispetto alla diagnosi di STC è un aumento misurato dell’area di sezione trasversale del nervo mediano che ne provocherebbe la compressione cronica. Tuttavia, considerato che la maggior parte delle pazienti sintomatiche riportava l’insorgere dei sintomi solo durante il terzo trimestre di gravidanza, è logico supporre che il tempo di esposizione non sia sufficiente ad indurre cambiamenti morfologici. In ogni caso il fatto che l’ecografia non rilevi segni morfologici in questi quadri sintomatici non significa mettere in discussione l’importanza della clinica nel contesto di STC nelle gestanti.

È già stato dimostrato che i sintomi di STC durante la gravidanza possono essere sufficientemente gravi da influenzare la funzionalità della mano, la qualità del sonno e quindi della vita delle gestanti, e che circa la metà delle donne sintomatiche lamenta disturbi che persistono fino a un anno dopo il travaglio. Secondo i risultati del presente studio essere mancino sembra essere fortemente associato a segni indicativi di STC rispetto ai pazienti destrimani, caratteristica che conferma ciò che era già stato descritto da precedenti lavori.

Entrambi i gruppi hanno presentato risultati simili per età gestazionale, aumento del peso gestazionale e livello d’istruzione, ma le gestanti con età più alta sembrano essere mediamente più colpite da segni e sintomi di STC, dato che però non raggiunge la significatività statistica. Lo studio ha rilevato che ogni anno di età materna porta a un aumento del 5% nella prevalenza di STC.

La prevalenza di segni e sintomi indicativi di STC è notevolmente aumentata nei casi in cui la paziente sviluppi diabete gestazionale mellito rispetto a coloro che non lo sviluppano, tuttavia in termini di disturbi iperglicemici, la letteratura non ha prodotto un’opinione univocamente condivisa sull’associazione tra STC e diabete mellito.

Nonostante la prognosi favorevole della STC gestazionale, l’elevata prevalenza di segni e sintomi indicativi di questa patologia e le difficoltà che questi possono comportare in un momento in cui le madri necessitano della piena capacità funzionale delle mani per l’accudimento dei figli, rafforza l’importanza di una diagnosi e di un trattamento adeguato. Gli autori evidenziano anche la mancanza di associazione tra eccesso di aumento di peso gestazionale con segni e sintomi indicativi di STC, coerentemente con le attuali evidenze disponibili e indice di quanto sia importante valutare la ritenzione idrica come variabile a sé stante. Infine, l’incapacità di utilizzare l’ecografia per identificare i casi classificati come STC (come suggerito da questo studio), ha rafforzato la necessità di effettuare ulteriori studi che valutino questo metodo diagnostico nelle donne in gravidanza.

Oliveira GAD, Bernardes JM, Santos ES, Dias A. Carpal tunnel syndrome during the third trimester of pregnancy: prevalence and risk factors. Arch Gynecol Obstet. 2019 Sep;300(3):623-631.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31267198/

Marco Briganti

Fisioterapista, MSc, OMPT