Ripresa della corsa dopo infortunio osseo da stress di tibia

Gli infortuni ossei da stress (BSI) occorrono principalmente negli individui attivi, come conseguenza di accumulo di micro-danneggiamenti che eccedono la capacità di rimodellamento dell’osso. I BSI comprendono dalle reazioni da stress a basso grado fino alla frattura dell’osso.
Fino al 95% dei BSI negli atleti si verifica negli arti inferiori e, in particolare, nella tibia. I BSI degli arti inferiori sono molto frequenti nei runner su lunghe distanze per il carico ripetitivo tipico di questo sport.
I BSI di tibia possono essere classificati in base alla gravità e alla zona di infortunio. La maggior parte dei sistemi di classificazione dei BSI con MRI utilizza una scala da 1 a 4, dove i primi 3 gradi sono considerati “reazione da stress“, mentre il grado 4 è utilizzato in presenza di una “frattura da stress“, ovvero quando è visibile una linea di frattura.
I BSI possono essere anche classificati come a “basso rischio” o ad “alto rischio” in base alla regione, aspetto importante per guidare il trattamento. Nella tibia, la regione più frequentemente infortunata soprattutto nei runner è l’aspetto posteromediale della diafisi, considerata a basso rischio. I BSI in questa regione in genere guariscono senza complicazioni importanti e una ripresa graduale della corsa può essere impostata precocemente. Di contro, gli infortuni ad alto rischio si verificano nella corticale anteriore di tibia e possono necessitare di chirurgia o periodo prolungato senza carico, hanno un rischio elevato di complicazioni e possono richiedere molto tempo per la ripresa della corsa.
I BSI di tibia causano una sospensione degli allenamenti con conseguente riduzione del livello di fitness cardiovascolare e della funzionalità muscolare. Di conseguenza, è fondamentale che la gestione di questi infortuni sia ottimale, con la ripresa della corsa che deve rappresentare una componente fondamentale della riabilitazione.

Gli obiettivi di questa scoping review sono stati: 1) individuare i criteri usati per stabilire la ripresa della corsa dopo un BSI di tibia e 2) stabilire delle linee guida per aiutare i clinici nel processo di ripresa della corsa dopo un BSI di tibia.

Sono stati identificati 5 componenti importanti da considerare prima della ripresa della corsa: assenza di dolore localizzato nell’osso, assenza di dolore durante il cammino, segni di guarigione radiologica in caso di BSI ad alto rischio, valutazione di forza, della funzionalità e dei movimenti in carico e identificazione e gestione dei fattori contribuenti. Nel processo di ripresa della corsa devo essere considerati 4 elementi importanti: progressione cammino-corsa, progressione del carico della corsa, superficie di corsa e ripristino delle alterazioni biomeccaniche e di forza.

Criteri per la ripresa della corsa

La dolorabilità della tibia deve essere valutata dal clinico e monitorata dall’atleta durante le attività quotidiane, il cammino e la riabilitazione. Il dolore localizzato è correlato con le alterazioni ossee evidenziate alla MRI; di conseguenza, la risoluzione del dolore potrebbe coincidere con un grado significativo di guarigione. Molti autori suggeriscono di considerare come priorità la risoluzione del dolore prima di introdurre carichi associati alla corsa, ma questa considerazione non è supportata da evidenze scientifiche. Infatti, in alcuni casi la dolorabilità ossea persistente non influenza negativamente la ripresa della corsa e la progressione funzionale, indicando che nei BSI di tibia a basso rischio l’assenza di sintomi non sempre rappresenta un criterio necessario per la ripresa della corsa. La completa risoluzione della dolorabilità ossea è un criterio fondamentale, prima della ripresa della corsa, dopo un BSI di tibia ad alto rischio, considerato l’elevato rischio di complicazioni.

È importante aumentare la tolleranza al cammino prima di riprendere la corsa. L’atleta deve essere senza dolore durante il cammino. Lo stress tibiale aumenta in modo significativo nella corsa, soprattutto nelle femmine, evidenziando la necessità di esporre gradualmente l’osso al carico per favorire un adattamento alle sollecitazioni della corsa, e di ricondizionare altre strutture, come muscoli e tendini, in modo particolare se è stato necessario un periodo prolungato senza carico.

L’evidenza di guarigione all’imaging è necessaria solo in caso di BSI ad alto rischio, per il rischio elevato di complicazioni. Nei BSI a basso rischio la ripresa della corsa deve essere stabilita in base a segni clinici e non sull’imaging.

la fase precedente alla ripresa della corsa può essere utilizzata per il recupero dei deficit muscolari e il ripristino delle alterazioni biomeccaniche che potrebbero aver contribuito all’infortunio.
I test funzionali che riproducono alcune richieste della corsa possono essere utilizzati per determinare se l’atleta è pronto per riprendere la corsa. Ad esempio, il test di salto monopodalico riproduce, almeno in parte, le componenti di carico e scarico della corsa e la capacità della tibia di supportare il carico.
I clinici dovrebbero considerare una batteria di test per la valutazione di forza, funzionalità e capacità di carico prima di introdurre i carichi della corsa.

È importante identificare e gestire fattori contribuenti come salute mestruale, sindrome da deficit energetico relativo, fattori nutrizionali, salute ossea e calzature. I numerosi fattori associati con i BSI di tibia evidenziano l’importanza di una gestione multidisciplinare nel processo di ripresa della corsa.

Processo di ripresa della corsa

È importante introdurre progressivamente il carico per favorire l’adattamento tissutale e prevenire un nuovo infortunio. Una possibile strategia è strutturare delle sessioni di allenamento alternando cammino e corsa, con sessioni ogni 2 giorni, aumentando progressivamente il tempo di corsa. La quantità degli incrementi della corsa è in genere basata sull’opinione del clinico. Pochi minuti di esercizio con impatto, come la corsa, sono sufficienti per stimolare la formazione ossea, ma gli osteociti si desensibilizzano alla stimolo meccanico prolungato. L’osso è un tessuto vivente che può affaticarsi rapidamente, di conseguenza è importante inserire degli intervalli di riposo per prevenire la fatica ossea.
L’introduzione di un carico (es. sessione di cammino-corsa) a giorni alternati permette inoltre un miglior adattamento dell’osso, in quanto in riposo permette al tessuto osseo di migliorare la sua meccanosensibilità. È importante ripetere ogni livello del programma cammino-corsa più volte per permettere alla tibia di adattarsi al carico progressivo, in modo particolare nelle femmine.

Per guidare la progressione della corsa, è importante monitorare la presenza di dolore, durante e dopo l’allenamento. La presenza di dolore potrebbe indicare un sovraccarico della regione infortunata. In presenza di dolore, l’atleta sospende la corsa fino a risoluzione dei sintomi, riprendendo successivamente ad un livello inferiore. Il dolore è un fenomeno complesso, non sempre associato a un danno muscoloscheletrico e modulato da moltissimi fattori individuali, ma continua ad essere uno dei pochi parametri disponibili per guidare la progressione della corsa dopo un BSI di tibia.
E raccomandato di aumentare la distanza di corsa, fino a raggiungere almeno il 50% del livello precedente l’infortunio, prima della velocità dopo un BSI di tibia. I test di fatica meccanica indicano che il rischio di BSI aumenta maggiormente con le progressioni della velocità rispetto a quelle della distanza.
Nella pratica clinica, per stabilire la progressione della distanza di corsa, è spesso utilizzata la “regola del 10%”, ma questo principio è sostanzialmente basato sull’opinione di esperti e non su validazioni scientifiche. Come per altre variabili associate all’infortunio e all’allenamento, i runner possono tollerare differenti progressioni in distanza, tempo e velocità e, in base a questa variabilità e alle evidenze disponibili, la percentuale di progressione deve essere individuale per ogni presentazione clinica, in base a regione infortunata, fattori di rischio e livello dell’atleta.
Quando la progressione è eccessiva, il rischio di un nuovo infortunio è maggiore. Mentre questo in genere non è un fattore nei BSI a basso rischio o negli atleti amatoriali, è un aspetto importante nei BSI ad alto rischio o nei runner professionisti che cercano di riprendere lo sport il più velocemente possibile.

Per quanto riguarda le caratteristiche della superficie di corsa, gli studi sono molto contrastanti, sia per la ripresa della corsa dopo BSI sia come fattore di rischio per i BSI di tibia.
Nelle fasi iniziali dopo l’infortunio, molti studi raccomandano di evitare percorsi collinari, anche se questo aspetto necessita di ulteriori ricerche.

Una componente importante nel processo di ripresa della corsa è la gestione delle alterazioni biomeccaniche e dei deficit muscolari che possono aver contribuito alla genesi dell’infortunio.
È stato ipotizzato che una riduzione di forza dell’arto inferiore possa essere associato ad un rischio maggiore di BSI di tibia. Inoltre, l’allenamento della forza ha un effetto positivo su osteogenesi e salute ossea. Di conseguenza, l’allenamento della forza dovrebbe essere una componente importante nel processo di ripresa della corsa.
Training con impatti elevati (definiti come carichi superiori a 4 volte il peso corporeo), come i salti, possono essere strategie efficaci per migliorare la massa ossea degli arti inferiori nelle fasi avanzate del processo di ripresa della corsa.

Da ricordare

La ripresa della corsa dopo un BSI di tibia deve essere basata su criteri.
Questo processo deve essere adattato alla presentazione clinica individuale e basato su numerosi fattori, compreso la gravità dell’infortunio e l’esperienza del runner.
È importante individuare e gestire problemi associati al carico meccanico e altri fattori contribuenti (es. fattori biomeccanici, nutrizionali e hormonali), soprattutto nelle femmine.

George ERM, et al. Criteria and Guidelines for Returning to Running Following a Tibial Bone Stress Injury: A Scoping Review. Sports Med. 2024 Aug 14.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39141251/

Samuele Passigli

Fisioterapista, MSc, OMPT
Passione Evidence-Based. Con la speranza di diventare un Fisioterapista migliore
https://samuelepassigli.wordpress.com/
https://orcid.org/0000-0003-2862-0116