Ricostruzione del legamento crociato anteriore con associazione di tenodesi laterale

La ricostruzione chirurgica del legamento crociato anteriore (ACLR) determina buoni risultati in molti pazienti. Purtroppo, in alcuni pazienti (fino al 25%) l’instabilità rotatoria continua ad essere un problema. Una instabilità rotatoria residua, valutata soggettivamente con un pivot shift positivo, potrebbe essere causa di un nuovo infortunio. Il test del pivot shift valuta la rotazione interna e la traslazione anteriore della tibia che si verificano dopo una lesione del legamento crociato anteriore (ACL).

La necessità di controllare la lassità rotatoria, dopo la ACLR standard, ha posto l’attenzione di alcuni chirurghi ai potenziali benefici dell’aggiunta di una tenodesi laterale extra-articolare (LET). In teoria, l’aggiunta del LET potrebbe avere un ruolo importante nel contrastare lo spostamento laterale della tibia e nel limitare l’instabilità rotatoria del ginocchio.

Alcuni autori hanno riportato che i pazienti con lesione dell’ACL, con un pivot shift di grado II o III, nei quali è presente una instabilità rotatoria da moderata a grave, tendono ad avere un’instabilità maggiore o un rischio maggiore di sviluppare artrosi dopo ACLR.

Il legamento anterolaterale (ALL) del ginocchio potrebbe svolgere un ruolo importante nel controllare la lassità in rotazione dopo una lesione dell’ACL. Potrebbe esistere una correlazione tra una lesione associata dell’ALL e un pivot shift di grado elevato e, di conseguenza, la ACLR combinata con LET potrebbe migliorare il controllo dell’instabilità rotatoria.

L’obiettivo di questa revisione sistematica è stato valutare gli outcome clinici della ACLR associata a LET, in termini di controllo di un pivot shift di grado elevato e con punteggi funzionali.

In totale, sono stati inclusi 326 pazienti con un pivot shift di grado elevato e sottoposti a ACLR associata a LET, con un periodo di follow-up medio di 46 mesi. Per la procedura di LET sono state usate 3 tecniche differenti: (1) ricostruzione dell’ALL con tendine degli hamstring, (2) tecnica di Marcacci con l’utilizzo del tendine degli hamstring e (3) tecnica di MacIntosh con l’utilizzo della banda ileotibiale.

L’associazione di LET e ACLR è stata efficace nell’eliminare il fenomeno del pivot shift di grado elevato. Nello specifico, l’84.1% dei pazienti presentava un grado 0, il 12.9% un grado I e il 3% un grado II al pivot shift al follow-up finale. Anche altri outcome clinici, compresi la stabilità anteriore e i punteggi funzionali, sono stati soddisfacenti.

5 studi hanno confrontato la ACLR e la ACLR associata a LET. LET associata a ACLR ha determinato una riduzione significativa della prevalenza del pivot shift residuo, ma non sono state evidenziate differenze nei punteggi dell’IKDC e nella stabilità anteriore.

Nonostante l’aggiunta della procedura di LET sia considerata utile per controllare l’instabilità rotatoria del ginocchio, questo approccio chirurgico è ancora molto dibattuto, anche perché ad oggi non sono ancora completamente compresi i meccanismi alla base della lassità in rotazione dopo lesione dell’ACL. L’indicazione chirurgica potrebbe essere riservata ai pazienti con pivot shift di grado elevato (II o III), soprattutto se associato a lesione dell’ALL che potrebbe contribuire ad aumentare l’instabilità rotatoria, ai soggetti che praticano sport con cambi di direzione e agli interventi di revisione.

Song GY, Hong L, Zhang H, Zhang J, Li Y, Feng H. Clinical Outcomes of Combined Lateral Extra-articular Tenodesis and Intra-articular Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Addressing High-Grade Pivot-Shift Phenomenon. Arthroscopy. 2016 May;32(5):898-905.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26524939/

Giuseppe Zolla

Fisioterapista e Terapista Manuale Ortopedico (OMPT)
Membro del CEN del GIS Sport Italia
Responsabile area GISPT For Students
Proprietario del Centro Riabilitativo BìaMed (Cassino – FR)