Riabilitazione della discinesia scapolare

Il ruolo della scapola è paragonabile ad un “ponte” tra il complesso della spalla e il rachide cervicale con la funzione di fornire stabilità e mobilità a tutto il quadrante superiore. Per questo motivo esiste una importante dipendenza tra i dolori cronici a livello del collo e della spalla in relazione alle disfunzioni di movimento della scapola. I pazienti che presentano impingement della cuffia dei rotatori e instabilità gleno-omerale presentano un’alterata cinematica della scapola (Ludewig PM et al. 2000; Kibler WB et al. 2009).

Considerando l’orientamento della scapola nella posizione di riposo, è dimostrato che individui con dolore cervicale presentano alterazioni posturali soprattutto quando devono mantenere a lungo posizioni sedute, come ad esempio per l’uso prolungato del computer (Szeto GP et al. 2002). Studiando i movimenti della scapola nei soggetti con patologie di spalla si osserva un aumento dell’elevazione della clavicola associata a una ridotta retrazione e una riduzione della rotazione verso l’alto e del tilt posteriore della scapola. Recenti studi (Helgadottir H et al. 2010, 2011) mostrano una ridotta retrazione della clavicola sia durante il movimento sia durante la posizione di riposo a livello del lato dominante nei soggetti con dolore cervicale e in seguito a whiplash.

Questi cambiamenti della cinematica della scapola sono dovuti non solo agli alterati pattern di reclutamento (alterazione dell’attività del muscolo gran dentato) o alle performance muscolari (squilibrio tra la forza del trapezio superiore e inferiore), ma dalla poca flessibilità dei tessuti molli che limitano i corretti movimenti della scapola durante il movimento. In caso di rigidità del muscolo piccolo pettorale avremo un aumento della rotazione interna e del tilt anteriore della scapola, mentre un accorciamento della porzione posteriore della capsula porterà ad una diminuzione della rotazione interna gleno-omerale e ad un conseguente aumento del tilt anteriore della scapola.

Studiando i pattern di attivazione muscolare nei pazienti con impingement è evidente una diminuzione della forza e un cambiamento del timing di attivazione del muscolo gran dentato, una iperattività/attivazione precoce del trapezio superiore, una diminuzione della forza/attivazione tardiva delle fibre del trapezio medio e inferiore. Non è ancora chiaro se l’alterazione della cinematica della scapola è una causa o una conseguenza del dolore cervicale e della spalla in quanto i movimenti alterati della scapola predispongono il soggetto a sviluppare dolore, ma il dolore rappresenta a sua volta un elemento che peggiora la cinematica della scapola.

E’ stato pubblicato un algoritmo per aiutare il clinico a impostare un corretto trattamento della discinesia di scapola e sono stati individuati i problemi legati alla perdita di flessibilità e alla ridotta performance muscolare. Nel caso di problemi legati alla perdita di flessibilità gli autori consigliano di prestare attenzione ai muscoli scapolari, in particolare al piccolo pettorale e all’elevatore della scapola. E’ inoltre opportuno valutare anche la rigidità delle strutture posteriori della spalla come la capsula e i muscoli rotatori esterni. Nel caso il problema sia dovuto alla performance del muscolo, gli autori suggeriscono 3 step per disordini ti tipo neuromuscolare o in caso di veri o propri deficit di forza.

Prima fase: prendere coscienza del controllo muscolare, in questa prima fase è necessario migliorare la propriocezione e normalizzare la posizione della scapola a riposo. Un semplice esercizio può essere quello di assegnare al paziente il compito di toccarsi la coracoide con il dito controlaterale e successivamente spostarla da questi portando la scapola in dietro.

Seconda fase: a seconda dell’esame clinico si decide se incrementare la forza o il controllo motorio della scapola durante semplici movimenti o esercizi più complicati. La funzione del cingolo scapolare può essere corretta sia in catena cinetica aperta che in catena cinetica chiusa, i muscoli devono essere allenati per rispondere ad entrambe le situazioni mantenendo la scapola nella posizione corretta usando esercizi liberi o attraverso l’uso di pesi.

Terza fase: controllo avanzato durante il gesto atletico, il controllo della scapola deve essere automatizzato durante il gesto sportivo-specifico tramite la pliometria e l’esercizio eccentrico.
Riguardo ai tempi, la letteratura consiglia un programma di esercizi che vada dalle 6 settimane fino ai 6 mesi.

Cools AM, Struyf F, De Mey K, Maenhout A, Castelein B, Cagnie B. Rehabilitation of scapular dyskinesis: from the office worker to the elite overhead athlete. Br J Sports Med. 2013 May 18.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23687006

Emanuele Tortoli

Fisioterapista, MSc, SPT