Riabilitazione degli hamstring nell'atletica leggera secondo la classificazione britannica delle lesioni muscolari

Le lesioni degli hamstring sono frequenti in tutte le tipologie di sport e in particolare in quelli che richiedono calciata, sprinting o più in generale corsa ad alta velocità.

Tra il 2007 e il 2015 è stato calcolato che il 41,5% di tutti gli infortuni muscolari, occorsi in competizioni di atletica leggera, abbia interessato gli arti inferiori e di questi il gruppo muscolare più coinvolto è stato quello degli hamstring.

Affrontare questo tipo di situazioni necessita di riferimenti clinici e di protocolli specifici. I lavori scientifici che hanno cercato di far fronte a questa necessità sono molteplici. Tuttavia, la gran parte dei precedenti tentavi peccano in termini di nomenclatura e di classificazione. Ad esempio, il Consensus di Monaco (Mueller-Wohlfahrt, 2013), così come le altre classificazioni, presenta limiti di utilizzo e non definisce in modo chiaro il rapporto tra tipologia d’infortunio, struttura e funzione muscolare.

Gli autori del presente studio hanno identificato una modalità di classificazione degli infortuni, tipici degli hamstring, basata sui riscontri alla risonanza magnetica (MRI) che definisce chiaramente le zone di lesione suddividendole in classi anatomicamente focalizzate ed evidenziando, nel contempo, l’entità del danno con punteggi da 0 a 4 (Fig. 1). Stiamo parlando del British Athletics Muscle Injury Classification (BAMIC) validato da due diversi studi (Patel, 2015; Wangensteen, 2017) che ne hanno dimostrato una sostanziale affidabilità sia intra- che interesaminatore. Il lavoro, inoltre, fornisce i principi generali relativi alla corretta gestione dei diversi quadri d’infortunio.

La letteratura scientifica spiega come per molteplici classificazioni il ritorno ad un allenamento completo (RTFT – Return To Full Training), in termini temporali e di performance, cambia in funzione del tipo di tessuto coinvolto e dell’estensione del danno.

La gran parte dei protocolli di riabilitazione fa riferimento a specifiche fasi di guarigione tissutale: acuto, subacuto e cronico, sebbene gli stessi protocolli siano molto differenti gli uni dagli altri. Tuttavia, elemento non trascurabile: nessun protocollo riabilitativo descrive obiettivi correlati a diagnosi o classificazioni specifiche.

Il presente studio si divide in due distinte sezioni: 1) principi generali di gestione del percorso riabilitativo delle lesioni degli hamstring nell’atletica leggera e 2) linee guida specifiche per la riabilitazione delle lesioni degli hamstring basate sul BAMIC.

Parte Prima: Principi generali di gestione del percorso riabilitativo di lesioni degli hamstring in atleti di atletica leggera britannici

1. Stabilire un’accurata diagnosi strutturale e una classificazione delle lesioni

In seguito ad un infortunio, la priorità per lo staff atletico-sanitario è una buona valutazione clinica iniziale che includa anamnesi ed esame obiettivo. Questo passaggio è seguito da una serie di valutazioni strumentali come ecografia e RM (entro le 72h) al fine d’individuare una diagnosi strutturale e una classificazione, che nella fattispecie si rifà a quella elaborata nel BAMIC.

Nella programmazione di un percorso riabilitativo è importante considerare che, secondo i dati epidemiologici estrapolati da differenti sport, il coinvolgimento del tendine, nel contesto di un infortunio muscolare, comporta un aumento dei tempi di ritorno allo sport e della probabilità di recidiva. Da ciò emerge la necessità di esame RM al fine d’individuare da una parte l’eventuale presenza di lesioni intratendinee (soprattutto negli atleti di alto livello) e dall’altra elaborare una prognosi accurata. Gli autori ritengono che ciascun tessuto risponda in modo ottimale a specifiche strategie riabilitative con multiformi criteri di progressione.

2. Facilitare la collaborazione all’interno dello staff atletico-sanitario

Il sistema deve garantire una corretta distribuzione di competenze in funzione del ruolo di ciascun membro del team. Da una parte le indicazioni tipicamente medico-sanitarie, dall’altra le strategie di esercizio commisurate alla capacità di adattamento al carico del tessuto danneggiato.

3. Coinvolgere allenatore e atleta nel processo decisionale

Il British Athletics applica un modello di guarigione e recupero della performance che prevede la condivisione delle strategie di gestione degli infortuni con allenatori e atleti in trattamento in termini di diagnosi, benefici ed eventuali rischi.

Il rischio di complicazioni durante il percorso riabilitativo è un fattore decisionale importante. In determinate situazioni può essere concordato un approccio ad alto rischio come, ad esempio, in presenza di determinati obiettivi prestazionali (es. competizioni olimpiche).

4. Allenare movimenti e muscoli

Il complesso degli hamstring è composto da 3 diversi muscoli ciascuno dei quali ha un ruolo correlato alla propria anatomia. Nello sprint il bicipite femorale (BF) è soggetto a maggiori tensioni, il semitendinoso (ST) è sottoposto a maggiori velocità di allungamento, mentre il semimembranoso (SM) agisce prevalentemente come elemento di forza.

Durante lo sprint il BF è attivo prevalentemente durante la fase di accelerazione e nella fase terminale dello swing, il ST agisce nella fase di massima velocità dello sprint, mentre il SM ha un importante ruolo nell’assorbire e produrre potenza in swing e nella fase di appoggio. Ne consegue che la prescrizione dell’esercizio dovrebbe essere mirata e specifica al muscolo infortunato al fine d’implementare il suo specifico ruolo funzionale e limitare le caratteristiche spaziali alterate in seguito all’infortunio.

Un certo numero di lavori scientifici pone l’attenzione sul ruolo del controllo motorio nella dinamica d’infortunio del complesso degli hamstring e sull’importanza dei running drill nel riscaldamento come intervento riabilitativo.

Le progressioni dei running drill caricano gli hamstring in modo funzionale se eseguiti con graduale aumento della velocità di esecuzione e di allungamento del muscolo. Ciò comporta anche un miglioramento della capacità di carico.

Nella fase post-infortunio degli hamstring sono state osservate alterazioni della cinematica di anca (ridotta capacità di flessione) e bacino (aumento del tilt anteriore). La corretta flessione di anca e la capacità di applicare forza in direzione orizzontale sono le determinanti chiave della corsa ad alta velocità che possono essere migliorate proprio attraverso i running drill.

5. Prescrivere esercizi di forza per raggiungere un obiettivo specifico

La complessità della funzione degli hamstring è ben identificata sia in relazione alla specializzazione del muscolo sia alla sua azione, in particolare durante la corsa ad alta velocità nella quale predomina la componente eccentrica, che va allenata. Tuttavia, altre richieste funzionali degli hamstring possono richiedere stimoli alternativi di allenamento della forza, in particolare il carico isometrico.

Di seguito sono discussi i meccanismi primari con cui il carico eccentrico e quello isometrico possono influire positivamente sulla funzione degli hamstring.

Allenamento eccentrico: Sviluppare elevata forza eccentrica

Le forze eccentriche sono molto elevate durante lo sprint, in particolare alla fine della fase di swing. Un deficit di forza eccentrica in questa situazione è associato al rischio di lesione degli hamstring. La capacità di produrre alte forze eccentriche abbassa il rischio per i fattori non modificabili, come l’età e un precedente infortunio. Per questo il training eccentrico è considerato fondamentale in un programma di prevenzione e di riabilitazione degli hamstring.

Allenamento eccentrico: aumenta la lunghezza del fascicolo muscolare e migliora il rapporto “lunghezza-tensione” (diventa lungo e forte!)

Gli hamstring infortunati sono predisposti a cambi strutturali (accorciamento delle fasce) che possono, a loro volta, indurre a recidive. Il lavoro eccentrico aumenta la lunghezza del fascicolo muscolare e questo può ridurre il rischio d’infortunio quando associato a fattori predisponenti non modificabili.

L’aumento della lunghezza del fascicolo può proteggere da future lesioni spostando il picco di forza a lunghezze muscolari maggiori. Sebbene sia stato osservato che un programma ad alto volume di allenamento eccentrico (utilizzando il Nordic Hamstring Exercise – NHE) migliora la lunghezza del fascicolo muscolare e la forza eccentrica, risultati simili possono essere ottenuti anche attraverso modalità a basso volume (come ad esempio 4 ripetizioni per 2 volte per 1 sessione settimanale). Quest’ultima modalità si adatta bene anche ad alcune fasi particolarmente impegnative della stagione agonistica.

Training isometrico: Sviluppare le specificità dell’unità Mio-tendinea

L’elemento contrattile degli hamstring può rimanere relativamente isometrico al termine della fase di swing sostenuto dall’allungamento del tendine dell’unità miotendinea. La condizione isometrica dei fascicoli muscolari riduce il lavoro meccanico svolto dalla componente contrattile, facilitando il comportamento a molla del tendine durante il ciclo di accorciamento degli allungamenti. L’allenamento isometrico ad alto carico può quindi fornire uno stimolo più specifico relativo a questa richiesta funzionale.

Training isometrico: sviluppare la resistenza alla fatica

Il concetto di fatica è fortemente correlato all’infortunio degli hamstring ed è connesso direttamente a una difficoltà di tipo neuromuscolare. I calciatori con deficit di “forza resistente” hanno maggiori probabilità di subire un infortunio e una recidiva di una lesione muscolare. È stata osservata una maggior incidenza d’infortunio nella parte finale della sessione di allenamento allo sprint. L’allenamento della forza degli hamstring sottoposti ad affaticamento ha evidenziato un ridotto tasso d’infortuni. Sebbene i protocolli suggeriti per il NHE includano ripetizioni multiple, è normale introdurre un breve periodo di riposo tra le ripetizioni quando l’atleta torna alla posizione di partenza. Il Single Leg Roman Chair hold (Figura 3), con contrazioni muscolari di maggiore durata, è più efficace nell’aumentare l’endurance rispetto al Nordic Curl. Ciò suggerisce che l’allenamento isometrico può essere un’utile aggiunta al carico eccentrico nel condizionamento dei muscoli posteriori della coscia, specie quando l’adattamento desiderato è migliorare la resistenza alla fatica.

Training isometrico: superare l’inibizione muscolare selettiva

Gli atleti con storia di lesione degli hamstring evidenziano risposte al dolore acute e croniche che inducono conseguenze neurali disadattive nel sistema nervoso centrale. La riduzione dell’attività mioelettrica post-infortunio potrebbe essere un meccanismo protettivo rispetto al carico del tessuto in guarigione. Tuttavia, è stata segnalata un’inibizione selettiva più duratura degli hamstring durante l’azione eccentrica che può comprometterne il recupero e l’adattamento muscolare. In particolare, sono stati segnalati deficit di attivazione cronica post-infortunio durante il Nordic Curl a livello degli hamstring nella fase finale dell’estensione. È possibile che l’allenamento isometrico possa evitare i meccanismi inibitori che si verificano nella modalità eccentrica. Questo perché le contrazioni isometriche sono legate a una maggiore attivazione volontaria dei muscoli. Gli autori propongono l’utilizzo di alti carichi isometrici, in particolare in presenza d’infortuni caratterizzati da importanti livelli di dolore e di disabilità, prima di incrementare il carico eccentrico.

6. Applicare un modello multivariato e individuare i fattori che contribuiscono alla lesione muscolare

Colonna vertebrale

Anche se in presenza di limitate evidenze, è consigliato lavorare sulla funzionalità del distretto lombopelvico in funzione di una miglior riabilitazione degli hamstring. Ciò è dovuto ad una certa plausibilità anatomica. Gli hamstring rivestono un ruolo stabilizzante sul bacino tramite il loro legame diretto con il legamento sacrotuberoso.  Movimenti aberranti del bacino possono ridurre la forza e indurre sollecitazioni maggiori sugli hamstring. Sebbene non esista un gold standard per misurare la funzionalità addominale e venga messa in dubbio la riproducibilità dei più comuni test sul controllo motorio, test come l’active straight leg raise hanno dimostrato affidabilità e validità e possono, pertanto, essere utilizzati per valutare il miglioramento della funzionalità lombopelvica a seguito di un percorso di re-training.

Anca

L’articolazione coxofemorale è cruciale per una corretta funzionalità degli hamstring. La ridotta attivazione e la debolezza del grande gluteo sono descritti come fattore di rischio di infortunio. L’incidenza dell’impingement femoroacetabolare è elevata negli atleti e un sintomo comune è una riduzione della flessione di anca. Ciò è importante perché l’angolo di flessione dell’anca è uno dei pilastri della corsa ad alta velocità. Un deficit di questo parametro negli sprinter è di solito compensato con una torsione pelvica che aumenta il rischio d’infortunio.

Parte Seconda: linee guida specifiche per la riabilitazione delle lesioni degli hamstring basate sul BAMIC

La seconda parte di questa sezione affronta, classifica e descrive l’approccio riabilitativo delle diverse tipologie di lesioni muscolari degli hamstring.

1° tipo: Classe A – Lesione miofasciale

Presentazione clinica

Le lesioni miofasciali possono presentarsi con dolore posteriore alla coscia sia a esordio improvviso che graduale, occasionalmente alla fine di un allenamento o di una competizione. In questi casi ROM e forza sono spesso conservati (anche in presenza di dolore) .

I test muscolari sono meno sensibili alle lesioni fasciali poiché con le loro espansioni connettivali collegano la fascia profonda all’epimisio, ma risparmiando l’elemento contrattile dell’unità miotendinea.

L’edema, tipico di questo tipo di lesione, interessa gli strati fasciali e può provocare dolore su un’area non specifica della fascia, ma pur sempre riccamente innervata.

Processo di guarigione

La fascia dissipa lo stress tensionale, conferisce stabilità strutturale, contribuisce al meccanismo del dolore e facilita il movimento coordinato. Si compone di più strati di fibre di collagene riccamente innervati che racchiudono i vari gruppi muscolari. L’acido ialuronico tra gli strati fasciali consente lo scorrimento tra epimisio e fascia profonda. La guarigione della fascia è diversa da quella di muscoli e tendini. Uno studio “consensus” recente ne descrive la guarigione con un’iniziale fase infiammatoria seguita da una fase fibrotica. Gli studi sulle lesioni fasciali evidenziano che dopo sette giorni i fibroblasti sono il tipo di cellula maggiormente presente in sede lesionale. In questa fase la sintesi di collagene raggiunge il suo picco e il tessuto cicatriziale ha già maturato metà della sua forza massima che, a sua volta, arriverà al suo apice dopo 3 settimane.

Progressione dei carichi: progressione della corsa

Il grado più frequente di lesioni miofasciali di classe (a) è piccolo: lesione 1a. I gradi 2a e 3a avvengono molto meno frequentemente, ma i principi di monitoraggio e progressione sono gli stessi.  I tempi di guarigione sono relativamente rapidi e, grazie al fatto che l’unità miotendinea è intatta, la gestione iniziale è caratterizzata da una rapida progressione verso le attività funzionali, compreso il ritorno agli esercizi mirati alla corsa.

Strategie per la gestione del dolore, come analgesici orali e terapia manuale, possono essere utilizzati a supporto del recupero funzionale. Dato che la flessione d’anca è spesso ridotta come meccanismo protettivo, è importante incoraggiare gli atleti ad aumentare progressivamente l’angolo di flessione e la velocità di esecuzione del gesto.

I running drill precedono la corsa veloce e possono aumentare in progressione anche in presenza di dolore (4-5 su una scala VAS di 10) che di solito scompare nello spazio di una settimana. Sono state suggerite alcune aree chiave sulle quali l’atleta dovrebbe concentrarsi durante l’esecuzione dei drill:

Progressione dei carichi: progressione dell’allenamento alla forza

Dato che l’elemento contrattile è intatto e la forza è spesso ben conservata, caricare il muscolo non è la priorità. È consigliato di fare tornare l’atleta al consueto programma di allenamento utilizzato per la forza, ma eventualmente arricchito da un lavoro più specifico sugli hamstring, unitamente ad una progressione di running drill. Ne consegue che in questa classe d’infortuni si riscontra una minor interruzione dei normali programmi di allenamento poiché la riabilitazione enfatizza la componente funzionale.

Decision Making – RTFT

La classe (a) degli infortuni tende ad avere un recupero veloce nel tempo. Il RTFT è basato principalmente su esame clinico, valutazione della forza, dolore alla palpazione, Askling H Test e corretta progressione della corsa.

2° tipo: Classe B – Giunzione miotendinea

Presentazione Clinica

La classe (b) colpisce la giunzione miotendinea, il meccanismo tipico d’insorgenza è improvviso, spesso durante lo sprint o in fase di salto. I test resistiti evidenziano dolore e debolezza, il ROM è ridotto e le fibre lesionate sono dolenti all’allungamento.

Processo di Guarigione

L’infortunio muscolare induce una risposta delle cellule satellite e la formazione di un’impalcatura precoce su cui può avvenire la rigenerazione muscolare indispensabile per il ritorno alla funzione.

Le evidenze scientifiche sul processo di guarigione suggeriscono che la cicatrice funzionale non è più il punto più debole del muscolo a 10 gg circa dall’infortunio. La maturazione del collagene di tipo I è ben avviata entro l’inizio della 3° settimana mentre entro la fine dello stesso periodo si ha la rigenerazione miofibrillare.

Comprendere la risposta delle cellule satellite, la rigenerazione delle miofibrille e la struttura della cicatrice fornisce la base per proporre un carico ottimale.

Progressione del percorso riabilitativo – Progressione della corsa

I running drill sono introdotti quando la deambulazione è senza dolore. La progressione della corsa non è rapida come per le lesioni fasciali di classe (a) a causa della rottura delle fibre muscolari. Maggior enfasi è posta sul contenimento del dolore a un livello basso (inferiore a 3 su una scala VAS di 10) durante i drill. Gli esercizi dinamici iniziano man mano che gli indicatori clinici di forza e ROM migliorano approssimativamente al giorno 5 per una lesione 2b. I drill con basso impatto sugli hamstring sono utilizzati anche nella fase acuta di guarigione tissutale. Riuscire a eseguire drill a volume e intensità crescenti, verificare il miglioramento degli indicatori clinici, dei parametri del ROM, della forza e dell’Askling H Test sono fondamentali per introdurre una corsa più veloce. Gli hamstring sono sottoposti a richieste funzionali importanti durante la corsa in curva e durante le partenze ai blocchi. Tali attività dovrebbero essere introdotte nel programma riabilitativo, in ottica di progressioni funzionali sport-specifiche, in fase avanzata.

Progressione del training alla Forza

Il muscolo più comunemente colpito da lesioni di classe (b) è il capo lungo del BF. La letteratura scientifica evidenzia modelli di reclutamento spaziale diversi tra vari esercizi: da una parte quelli in cui predomina la componente legata all’anca che sollecitano la parte prossimale degli hamstring e dall’altra quelli in qui predomina la componente legata al ginocchio che sollecitano la parte distale degli hamstring.

Il rapporto tra l’attivazione della componente laterale degli hamstring e quella della componente mediale è maggiore negli esercizi per l’anca, come il single-leg Romanian dead lift, l’estensione di anca a 45° e il Glut-Ham raise per il momento articolare maggiore a livello dell’anca che determina un vantaggio meccanico. Ciò può favorire l’ipertrofia nel BF rispetto agli esercizi con dominanza a livello del ginocchio come il Nordic Carl. Tuttavia, in termini assoluti, il Nordic Carl offre la massima attivazione elettromiografica del BF e quindi sono necessari interventi di allenamento sia su anca che ginocchio.

La tavola seguente fornisce un esempio di progressione per il trattamento di una lesione classe (b) del BF. Questo programma include una combinazione di esercizi sia a dominanza di anca che di ginocchio. In esso sono comprese variazioni eccentriche, isometriche ed esercizi mirati allo sviluppo di forza, resistenza alla fatica e a forte stimolo in allungamento. Inizialmente gli esercizi raccomandati prevedono molte ripetizioni a bassi carichi che sono gradualmente aumentati man mano che migliora la tolleranza dei tessuti. È importante aumentare il carico per ottimizzare l’adattamento degli hamstring. L’aumento del carico è accompagnato da una riduzione delle ripetizioni nel training della forza proporzionalmente all’aumentare dell’intensità/volume della corsa che mira al raggiungimento di obiettivi basati sulla performance.

Riuscire a superare ogni fase del programma riabilitativo, monitorando le reazioni attraverso gli indicatori clinici di ROM, forza, dolore e dolorabilità alla palpazione, consente un’ulteriore progressione relativamente all’entità del carico e alla lunghezza del muscolo.

La progettazione del programma settimanale è una valutazione importante per la progressione dell’allenamento alla forza. Ridotti livelli di attivazione degli hamstring sono stati dimostrati a seguito dell’esecuzione di una serie di Nordic Curl. La funzione neuromuscolare dopo un allenamento sullo sprint segue un modello di recupero bimodale: ad un buon recupero immediatamente dopo l’allenamento segue un declino secondario il giorno seguente. Le prestazioni neuromuscolari tendono a ridursi a seguito di un esercizio concentrico, tuttavia la situazione tende a recuperare rapidamente e non persiste come accade con l’esercizio eccentrico. La corsa ad alta velocità non è raccomandata né immediatamente dopo né il giorno successivo all’allenamento della forza degli hamstring. Tuttavia, l’aggiunta di una sessione di allenamento con pesi, che preveda anche un significativo carico eccentrico dopo una corsa ad alta velocità, non comporta né un aumento di danni muscolari né perdita di funzionalità. Pertanto è raccomandato che il carico eccentrico sugli hamstring sia programmato 1–2 ore dopo le sessioni di corsa ad alta velocità e il giorno seguente una sessione di corsa ad intensità inferiore imponendo richieste meno pressanti a livello degli hamstring.

RFTF Decision-Making

I test per valutare il RFTF includono gli stessi processi clinici e funzionali utilizzati per le lesioni di classe (a) ma, a causa della distruzione dell’unità miotendinea, viene condotta anche una valutazione più approfondita della forza attraverso il Nordbord. I risultati di questo test di forza sono interpretati in relazione alla baseline pre-infortunio relativamente alla simmetria e al picco di forza nonché ai dati normativi di riferimento sport-specifici (ad esempio, velocista/saltatore in lungo ).

3° tipo: Classe C – Lesione intratendinea

Presentazione clinica

Le lesioni intratendinee di classe (c) si presentano in genere con un meccanismo ad alta forza e a insorgenza improvvisa. Sebbene si verifichino spesso durante lo sprint esiste la possibilità che accadano anche in conseguenza di allungamenti ad alta velocità.

Nella fase iniziale il soggetto che presenta una lesione Classe c si presenta con significativa andatura antalgica, riduzione del ROM e della forza. Tuttavia, in un alto grado di lesione (3c) con perdita di tensione, la presentazione clinica può presentare minor dolore alla palpazione e all’allungamento di quanto ci si potrebbe aspettare da una lesione così estesa. È interessante notare la velocità con cui questi quadri possono migliorare. Se parti significative dell’elemento contrattile restano intatte e la lesione intra-tendinea è parziale, sia la produzione di forza in compiti di basso livello che i risultati delle valutazioni cliniche possono migliorare rapidamente.

Come descritto più avanti, la guarigione del tendine è molto più lenta rispetto a quella del muscolo e della fascia. Inoltre, la letteratura descrive come il tendine fornisca un ruolo crescente nella produzione di forza dell’unità mio-tendinea all’aumentare della velocità di corsa.

Pertanto, man mano che i sintomi clinici si risolvono, se il training riabilitativo avanza a una velocità troppo elevata, l’atleta rischia di reinfortunarsi in un momento in cui la guarigione del tendine è ancora in corso. L’approccio del British Athletics alla lesione intratendinea (3c) con perdita di tensione è sempre stato quello di prescrivere una gestione conservativa strutturata e mirata. L’intervento chirurgico non è raccomandato come primo approccio per questa classe di lesioni.

Processo di Guarigione

La guarigione del tendine avviene in modo molto diverso rispetto ai muscoli. La riparazione del tendine è caratterizzata dal deposito di matrice extracellulare e da una cicatrice funzionalmente limitata. Questa richiede la sintesi e il rimodellamento del collagene per il ripristino della resistenza alla trazione. Durante la fase di rimodellamento del tendine, che si verifica dopo 6 settimane dalla lesione, il collagene di tipo III precoce e la matrice extracellulare vengono sostituiti da collagene di tipo I orientato longitudinalmente. Il consolidamento avviene nelle successive 6 settimane e la maturazione prosegue per molti mesi. Ciò è necessario per ripristinare la stiffness del tendine e la funzionalità richiesta per l’attività sportiva come ad esempio lo sprint.

Progressione del percorso riabilitativo – Running Progression

Il quadro della riabilitazione per lesioni 3c necessita di un tempo più lungo in ciascuna fase della progressione della corsa rispetto a quelle descritte per una lesione 2b a causa del più lento adattamento del tendine. Le forze negli hamstring aumentano in modo non lineare all’aumentare percentuale della massima velocità della corsa, mentre la variazione di lunghezza nel muscolo rimane la stessa. Alla fine della fase di swing l’allungamento del tendine può risultare il principale responsabile della variazione di lunghezza della struttura. Lo sforzo in trazione sul tendine risulta pertanto elevato. Un graduale aumento della velocità di marcia fornirà questo stimolo funzionalmente, poiché la quantità di lavoro passivo aumenta all’aumentare della percentuale della massima velocità di corsa.

Al fine di evitare un nuovo infortunio, viene prescritto un aumento graduale del volume e dell’intensità dell’allenamento (tav. 6) con tempi sufficienti ad accumulare progressioni di lavoro via via crescenti per ogni fase riabilitativa. Ciò al fine di accumulare carichi sempre più elevati ma in modo da evitare picchi e quindi ridurre il rischio di lesioni.

Progressione del training alla Forza

Esistono prove che suggeriscono come durante la dinamica del movimento umano si verifica un aumento della lunghezza dell’unità mio-tendinea attraverso la componente passiva (tendine) mentre la componente contrattile rimane isometrica. Di conseguenza, considerando la maggior (fisiologica) lentezza della guarigione, gli autori raccomandano che il carico eccentrico venga somministrato tardivamente nelle lesioni di classe c per evitare di sollecitare eccessivamente la tensione meccanica sulle strutture tendinee in via di guarigione.

In una tipica lesione 3c, l’approccio proposto dagli autori consiste nell’introduzione della contrazione eccentrica circa 3 settimane dopo i tempi indicati dalle linee guida proposte da altri ricercatori. Il motivo di questo ritardo è dovuto al fatto che la letteratura scientifica ha evidenziato come un aumento di lunghezza del fascicolo muscolare si ha solo dopo 14 giorni di carico eccentrico. Gli autori ritengono che questo ritardo non influisca negativamente nel percorso riabilitativo generale.

Le variabili primarie considerate durante l’allenamento della forza sono le progressioni in modalità di carico, lunghezza e contrazione (Tavola. 7). Gli autori hanno concluso che l’entità del carico, superiore all’80% della massima contrazione volontaria, anziché la modalità di contrazione, sia la determinante chiave per sviluppare le proprietà tissutali e meccaniche del tendine.

Pertanto, considerando il processo di guarigione e di adattamento del tendine, il carico eccentrico precoce non fornisce necessariamente ulteriori benefici rispetto al carico isometrico, anzi potrebbe causare uno sforzo eccessivo in considerazione delle interazioni mio-tendinee.

Anche il long-term loading (>12 settimane di durata) è stato identificato come ulteriore variabile chiave nell’adattamento del tendine. Esso supporta ulteriormente la convinzione che questo tipo di lesioni richiedano un approccio più lungo sul piano riabilitativo. La frequenza di carico ottimale per l’adattamento del tendine è stata raccomandata tra 36 e 72 ore tra sessioni diverse al fine di garantire che si verifichi la sintesi tissutale piuttosto che la degradazione.

Anche la posizione della lesione deve essere considerata attentamente. Nel caso di una lesione prossimale del tendine degli hamstring, gli esercizi eccentrici basati sul ginocchio vengono iniziati per primi al fine di evitare di sforzare eccessivamente il sito lesionale prossimale. Successivamente si passa ad esercizi eccentrici basati sull’anca mentre la guarigione dei tessuti progredisce. (Fig. 6)

RFTF Decision-Making

Le misure più importanti di valutazione per le lesioni di classe (c) rimangono i test clinici, i test funzionali e i test di forza (tav. 3).

Considerando il maggior rischio di reinfortunio nelle lesioni di classe c e il periodo di training più lungo abbiamo bisogno di maggiori informazioni per attuare il processo decisionale relativo al RFTF (Fig. 7).

Ciò include l’analisi biomeccanica che confronta tempi di contatto al suolo e lunghezza del passo con i valori pre-infortunio. Inoltre vengono utilizzate pedane di forza ed effettuati ulteriori test di performance che vengono analizzati dallo staff in relazione alla capacità di sostenere una gara.

L’uso consapevole della MRI (anche ripetuta in momenti diversi) può essere d’aiuto nel valutare l’aspetto dell’integrità strutturale del tendine. Ciò può fornire informazioni aggiuntive, in particolare quando è l’atleta che cerca di forzare i tempi di rientro.  Ripetere la risonanza magnetica durante la fase riabilitativa può fornire ulteriori informazioni nel caso in cui la prima valutazione abbia presentato un pattern di intensità del segnale molto ampio che abbia reso impossibile la completa valutazione dell’integrità del tendine. Va da sé che l’esito di un esame strumentale non fornisce indicazioni di tipo funzionale e va utilizzato solo come fattore che contribuisce al ragionamento clinico.

L’importanza di un iniziale processo decisionale condiviso e di un accordo sull’approccio riabilitativo sono fondamentali in questa classe di lesioni poiché, a volte, può essere necessario tempo e pazienza per garantire un adeguato adattamento e guarigione dei tessuti tendinei.

Macdonald B, McAleer S, Kelly S, Chakraverty R, Johnston M, Pollock N. Hamstring rehabilitation in elite track and field athletes: applying the British  Athletics Muscle Injury Classification in clinical practice. Br J Sports Med. 2019 Dec;53(23):1464-1473.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31300391/