Questo paziente ha artrosi d’anca? Revisione sistematica dell’esame clinico

L’artrosi d’anca è una patologia invalidante che colpisce più componenti delle articolazioni, tra cui la cartilagine articolare, l’osso subcondrale e il rivestimento articolare sinoviale. La prevalenza di artrosi d’anca sintomatica tra le persone di età pari o superiore a sessanta anni è del 6,2%, è due volte più comune nelle donne che negli uomini e c’è evidenza di forte componente ereditaria. Obesità, infortuni, malallineamento e anomalie anatomiche sono state associate all’insorgenza e alla progressione di artrosi degli arti inferiori, probabilmente a causa dell’aumento o dell’alterazione del carico sulle superfici articolari. Il dolore e la restrizione di movimento causata dall’artrosi d’anca possono essere debilitanti, ma ci sono buone evidenze di benefici per una serie di interventi, tra cui perdita di peso, fisioterapia (incluso il rinforzo dei muscoli periarticolari), iniezioni intra-articolari e sostituzione protesica dell’anca.

Il sintomo principale dell’artrosi d’anca è il dolore, in quanto numerose strutture di questa articolazione, tra cui il periostio, l’osso subcondrale, la sinovia e i tessuti molli circostanti, sono riccamente innervate dalle fibre nervose sensoriali. Il dolore cronico all’articolazione è anche associato alla sensibilizzazione centrale, che può portare a dolore riferito e persino dolorabilità alla palpazione lontano dall’articolazione interessata.

La diagnosi differenziale per il dolore all’anca comprende sindrome dolorosa del gran trocantere, sindrome del piriforme, fratture da stress del femore o della pelvi, artropatie infiammatorie (ad esempio artrite reumatoide), radicolopatia lombare, tumori dell’osso pelvico, osteonecrosi e meralgia parestetica, oltre a condizioni non muscoloscheletriche come ernia inguinale, patologia intrapelvica e aneurisma dell’aorta addominale.

Le radiografie sono il metodo più comunemente utilizzato per diagnosticare l’artrosi d’anca: non permettono di visualizzare direttamente la cartilagine articolare ma possono rivelare caratteristiche della patologia come l’assottigliamento dello spazio articolare, osteofiti, sclerosi subcondrale, cisti subcondrali ed escludere cause alternative del dolore. Sebbene una radiografia in proiezione antero-posteriore del bacino sia economica e semplice, a volte una patologia intra-articolare dell’anca può essere diagnosticata solo mediante esame clinico e le radiografie precoci possono essere necessarie quando la diagnosi è incerta o richiede conferma prima di intraprendere trattamenti invasivi. Le raccomandazioni basate sull’evidenza del UK National Institute for Health and Care Excellence, ad esempio, suggeriscono di diagnosticare artrosi senza imaging nelle persone di età superiore ai quarantacinque anni con dolore articolare correlato all’attività e senza rigidità mattutina ( maggiore di trenta minuti), poiché la rigidità mattutina prolungata può indicare una causa infiammatoria di dolore come l’artrite reumatoide.

Segni radiografici di artrosi d’anca sono comuni nella popolazione generale, ma spesso in assenza di sintomi: la presenza di reperti radiografici indicativi di artrosi d’anca non è sempre correlata ai sintomi. Solo il 21% circa dei pazienti con artrosi d’anca alla radiografia avverte dolore, quindi è particolarmente importante stabilire una probabilità pretest prima di prescrivere le radiografie: con una valutazione clinica inadeguata c’è il rischio di una diagnosi non appropriata di artrosi d’anca in pazienti con sintomi attribuibili a un’altra causa (ad esempio radicolopatia lombare), con il pericolo che questi pazienti possano essere sottoposti a trattamenti non necessari che non migliorerebbero i loro sintomi.

Gli autori di questo studio hanno condotto una revisione sistematica per valutare l’accuratezza diagnostica dei risultati clinici nel determinare la prevalenza di artrosi radiografica tra quei soggetti che si presentano ai medici di base con dolore all’anca o all’inguine e la probabilità di artrosi d’anca sulla base di segni e sintomi. Sono stati inclusi studi che hanno riportato dati da 1110 pazienti e 1324 anche, in 509 (38%) delle quali è stata riscontrata evidenza radiografica di artrosi.

Gli studi inclusi in questa revisione hanno mostrato che un numero limitato di reperti clinici può aiutare a stimare la probabilità di artrosi d’anca tra i pazienti che presentano dolore all’anca e/o all’inguine, dati coerenti con l’approccio pragmatico raccomandato da alcune organizzazioni sanitarie nazionali. L’artrosi d’anca può essere diagnosticata in pazienti che presentano caratteristiche come dolore all’anca posteriore durante lo squat, ROM ridotto dell’anca interessata o dolore all’inguine in caso di abduzione o adduzione. Questi risultati possono essere sufficienti per una diagnosi clinica di artrosi (senza necessità di imaging) in soggetti con sintomi moderati. Con elementi atipici per l’artrosi d’anca, come ROM normale o rotazione interna non dolorosa, le radiografie potrebbero essere inutili e addirittura confondere il quadro diagnostico identificando artrosi incidentale. In alternativa, per i pazienti con dolore severo che dura da più di tre mesi, rigidità mattutina prolungata, perdita di peso o dolore estremo quando si testa il ROM, possono essere richieste ulteriori indagini diagnostiche.

Per i pazienti con caratteristiche di artrosi i cui sintomi sono sufficientemente limitanti da poter considerare un intervento chirurgico, si possono anche richiedere una conferma radiografica della diagnosi prima di rivolgersi a un chirurgo ortopedico. Una combinazione di reperti clinici (almeno cinque o più tra età maggiore di sessanta anni, riduzione della rotazione esterna, riduzione della rotazione interna, limitazione ossea del movimento passivo dell’anca e debolezza degli abduttori dell’anca) può fornire i mezzi clinici più utili per predire severa artrosi d’anca alle radiografie.

La competente valutazione clinica dei pazienti con dolore all’anca è necessaria perché un eccesso di indagini può portare a diagnosi errate di artrosi d’anca in pazienti con reperti radiografici incidentali ma che hanno una causa alternativa per i loro sintomi, senza considerare che l’uso eccessivo di imaging può anche esporre inutilmente i pazienti a radiazioni ionizzanti. I rapporti di verosimiglianza forniti in questo studio dovrebbero essere utilizzati per identificare razionalmente i pazienti la cui probabilità pretest di artrosi d’anca è sufficiente per giustificare l’imaging radiografico. Possono anche essere sufficienti per diagnosticare clinicamente l’artrosi d’anca in pazienti con sintomi moderati che non giustificano ancora l’invio al chirurgo.

In conclusione, semplici test di movimento dell’anca ed evocazione di dolore durante questi movimenti possono aiutare a identificare i pazienti che hanno evidenza radiografica di artrosi d’anca. Complessivamente i migliori risultati dell’esame fisico sono dolore posteriore all’anca causato dallo squat, dolore in abduzione o adduzione, debolezza degli abduttori e riduzione dell’adduzione: quando presenti sono fortemente associati con artrosi e quando assenti con necessità di diagnosi alternativa. I pazienti con alta probabilità di artrosi severa possono essere meglio identificati inizialmente usando una combinazione di segni clinici.

Metcalfe D, Perry DC, Claireaux HA, Simel DL, Zogg CK, Costa ML. Does This Patient Have Hip Osteoarthritis?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA. 2019 Dec 17;322(23):2323-2333.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31846019