Quali fenotipi di disagio psicologico generale e associato al dolore esistono nell’artrosi di anca e ginocchio?

L’artrosi di anca e ginocchio (OA) è una delle principali cause di dolore e disabilità negli adulti e contribuisce in maniera rilevante al crescente peso economico dell’assistenza sanitaria negli Stati Uniti e nel mondo. Il disagio psicologico può essere generale (come depressione e ansia) o legato al dolore (come pensiero catastrofico sul dolore e bassa autoefficacia o fiducia nella gestione del dolore) e l’aumento di questo disagio determina comportamenti quali fare di meno in risposta all’esperienza di dolore.

Di conseguenza, recenti linee guida per la pratica clinica raccomandano un approccio globale al trattamento dell’OA che includa identificazione, valutazione e gestione dello stress psicologico generale e legato al dolore. Tuttavia, una scarsa comprensione del disagio psicologico, l’eterogeneità tra le persone affette da OA d’anca e di ginocchio, l’incertezza sui metodi migliori di screening e di valutazione psicologica e la mancanza di indicazioni su come modulare il trattamento hanno limitato la crescita di modelli di cura dell’OA che affrontino efficacemente i bisogni psicologici individuali.

I processi psicologici sono altamente interconnessi e funzionano complessivamente in una varietà di modi per influenzare il dolore e la disabilità legati all’OA , quindi i professionisti sanitari devono comprendere la variabilità nella presentazione clinica del disagio psicologico tra le persone con OA che cercano assistenza in modo da poter sviluppare piani di cura completi e personalizzati. Ad oggi, l’ampiezza e la portata del disagio psicologico tra gli individui con OA dell’anca e del ginocchio non sono chiare, in quanto i precedenti studi sull’OA si sono concentrati prevalentemente su un numero limitato di caratteristiche individuali come la depressione o la catastrofizzazione del dolore, caratteristiche che possono influenzare sostanzialmente i risultati del trattamento per i pazienti con OA dell’anca e del ginocchio, ma che rappresentano solo alcuni degli elementi che compongono il più ampio profilo psicologico di un individuo. Questa lacuna di conoscenza è critica perché recenti ricerche riguardo altre condizioni muscoloscheletriche suggeriscono che più caratteristiche psicologiche forniscono maggiori informazioni prognostiche sugli esiti clinici rispetto alle singole caratteristiche da sole, evidenziando il rischio cumulativo conferito dal disagio psicologico e rinforzando la necessità di valutare e affrontare molteplici caratteristiche psicologiche come parte di un approccio globale al trattamento dell’OA d’anca e di ginocchio.

Gli autori di questo studio trasversale retrospettivo si sono quindi chiesti:
1) In quali costrutti di disagio psicologico generale e legato al dolore gli individui che cercano assistenza per l’OA dell’anca o del ginocchio riportano punteggi più alti rispetto alla popolazione generale di individui che cercano assistenza per condizioni di dolore muscoloscheletrico?
2) Quali fenotipi comuni di disagio psicologico esistono tra gli individui che cercano assistenza per l’OA d’anca o di ginocchio?

I pazienti inclusi nello studio sono stati valutati all’interno del Duke Joint Health Program, un programma di gestione dell’OA guidato dal modello biopsicosociale e dalle teorie del cambiamento di comportamento e incentrato sulla valutazione completa e sulla gestione integrata e multidisciplinare dell’OA d’anca o di ginocchio. Secondo questo programma il fisioterapista fornisce un trattamento diretto e funziona come un coordinatore di servizi con altri partner sanitari come chirurghi ortopedici, dietisti e specialisti della perdita di peso e psicologici, oltre ad altri medici specialisti quando appropriato. Questi fisioterapisti hanno una formazione avanzata specifica per la cura dell’OA che include l’educazione alla malattia, la salute del sonno, la nutrizione specifica per l’OA e la gestione del peso e strategie basate sulla teoria cognitivo-comportamentale per mitigare il disagio psicologico associato al dolore e lavorano con i pazienti per affrontare le loro esigenze specifiche (come l’esercizio fisico e le esigenze nutrizionali e psicologiche) per sviluppare un regime olistico di gestione dell’OA.

Lo studio ha incluso 1239 pazienti non candidati a sostituzione protesica dell’articolazione e indirizzati a un trattamento non chirurgico, per i quali sono stati registrati intensità del dolore con numerical rating scale, disabilità legata all’articolazione con Hip Osteoarthritis Outcome Scale Joint Reconstruction (HOOS JR) o the Knee Osteoarthritis Outcome Scale Joint Reconstruction (KOOS JR), a seconda della regione anatomica coinvolta, disagio psicologico generale e associato al dolore con OSPRO-YF Assessment Tool.

In quali costrutti di disagio psicologico gli individui che cercano assistenza per OA d’anca o di ginocchio riportano punteggi più alti rispetto alla popolazione generale di individui che cercano assistenza per condizioni di dolore muscoloscheletrico? Il gruppo di pazienti con OA ha dimostrato livelli più alti di disagio psicologico rispetto ai pazienti con condizioni generali di dolore muscoloscheletrico, in particolare per caratteristiche quali ansia generale, catastrofizzazione del dolore, chinesiofobia, autoefficacia per il dolore e autoefficacia per la riabilitazione. In tutti i questionari psicologici, c’era un maggior numero di pazienti con OA con bandiere gialle: circa il 75% di questi pazienti ha dimostrato un profilo caratterizzato da evidenze di bandiere gialle in uno o più domini del tono dell’umore negativo, del coping negativo e dell’affetto positivo, con oltre la metà caratterizzata da più bandiere gialle in tutti i domini.

Fenotipi psicologici comuni tra gli individui in cerca di cure per OA d’anca o di ginocchio. Sono stati caratterizzati i fenotipi in base ai profili psicologici predominanti (percentuale del campione): elevato stress psicologico (52%), basso disagio (26%), bassa autoefficacia e accettazione (15%) e coping negativo del dolore (7%). Il gruppo con elevato disagio aveva l’età media più bassa (60.7 +- 11.3 anni) e livelli più elevati di intensità del dolore (6.0 +- 2.3) e disabilityà (HOOS JR: 49.8 +- 15.5; KOOS JR: 46.8 +- 14.8), mentre il gruppo con basso disagio aveva l’età media più alta (63.0 +- 10.3 anni) e i livelli più bassi di dolore (4.2 +- 2.3) e di disabilità and disability (HOOS JR: 63.2 +- 14.6; KOOS JR: 60.0 +- 12.3). I quattro fenotipi psicologici identificati in questo studio potrebbero aiutare i clinici a distinguere in un altrimenti eterogeneo gruppo di pazienti dei sottogruppi più definiti con tratti psicologici simili per poter sviluppare percorsi di trattamento personalizzati che affrontino i bisogni psicologici e comportamentali specifici di ogni fenotipo.

Nonostante il disagio psicologico generale e associato al dolore possa influenzare negativamente disabilità, qualità della vita e outcome di trattamento nei soggetti con OA, c’è ancora incertezza sui migliori metodi di screening e valutazione psicologica e una scarsa comprensione dell’eterogeneità del disagio psicologico in questi soggetti. I risultati di questo studio evidenziano una potenziale discrepanza tra l’alta prevalenza di disagio psicologico legato al dolore tra gli individui con OA e la generale bassa presenza di modelli di cura dell’OA direttamente strutturati per affrontare queste caratteristiche. I modelli di cura dell’OA predominanti si concentrano su interventi biomedici, che potrebbero essere inadeguati a soddisfare pienamente i bisogni di molti pazienti che cercano una cura non chirurgica dell’OA, scarsità che potrebbe spiegare in parte gli alti tassi di uso di oppioidi, la disabilità persistente e gli interventi chirurgici falliti in questa popolazione di soggetti.

Degna di nota è l’età media relativamente giovane degli individui con fenotipo di alto disagio psicologico: soffrire di OA, una condizione associata all’invecchiamento, potrebbe essere particolarmente angosciante per gli individui più giovani, anche per tempi più lunghi prima dell’intervento chirurgico. È quindi particolarmente importante una gestione completa dell’OA per soggetti con questo fenotipo, che potrebbero trarre il massimo beneficio da modelli multidisciplinari di trattamento dell’OA incentrati sulla gestione precoce e completa per migliorare il tono dell’umore negativo, il coping negativo e l’affetto positivo, mentre gli interventi focalizzati sugli aspetti biomedici della condizione, come i farmaci, le infiltrazioni o la chirurgia, potrebbero essere meno efficaci tra quelli con questo fenotipo.

Infine è necessaria molta cautela nella categorizzazione per caratteristiche psicologiche e di salute mentale, in quanto può rafforzare lo stigma e la vergogna tra i pazienti o inviare ai clinici il falso messaggio che gli aspetti psicologici, emotivi o cognitivi della salute possono essere ignorati se i pazienti non rientrano nelle soglie della categorizzazione. L’uso di un linguaggio non stigmatizzante e l’indagine sul benessere psicologico ed emotivo generale di un paziente durante la valutazione sono due metodi per garantire il successo di un approccio psicologicamente basato sulla valutazione e sul trattamento.

In conclusione, i soggetti con OA d’anca e di ginocchio hanno ottenuto punteggi più alti in più domini di disagio psicologico generale e associato al dolore rispetto a individui con condizioni di dolore muscoloscheletrico, suggerendo che la fornitura di assistenza sanitaria e la distribuzione delle risorse progettate per i pazienti con dolore muscoloscheletrico potrebbero dover essere riconfigurate per affrontare adeguatamente le esigenze psicologiche e comportamentali di molte persone con OA. Molte delle caratteristiche psicologiche comuni identificate in questo studio sono obiettivi di trattamento consueti in altre condizioni di dolore cronico, quindi i modelli di cura stratificati, come quelli utilizzati per guidare il trattamento personalizzato della lombalgia, si stanno espandendo ad altre condizioni muscoloscheletriche e possono essere adatti a fornire cure su misura per i quattro fenotipi specifici di OA identificati in questa analisi. Per esempio, gli interventi psicologici possono essere inutili e potenzialmente dispendiosi per il 25% circa degli individui con un basso profilo di sofferenza psicologica, mentre l’integrazione di un trattamento psicologicamente informato nei percorsi esistenti dell’OA può beneficiare il quasi 75% degli individui con OA che cercano assistenza sanitaria e che corrispondono a un fenotipo caratterizzato da un certo livello di disagio psicologico.

È importante che lo sviluppo di questi percorsi sia adattato al fenotipo, ad esempio, un’assistenza psicologica e comportamentale multidisciplinare coordinata potrebbe essere necessaria per pazienti con fenotipi ad alto disagio, oppure per quelli con fenotipi di scarsa capacità di coping o bassa autoefficacia, il trattamento potrebbe consistere in strategie per migliorare la consapevolezza, il pensiero positivo e la capacità di affrontare meglio e gestire autonomamente il dolore. La ricerca futura dovrebbe concentrarsi sulla progettazione, l’implementazione e la sperimentazione di modelli di cura dell’OA d’anca e di ginocchio progressivi e stratificati che forniscano assistenza sanitaria di alta qualità a costi ridotti per gli individui affetti da OA.

Lentz TA, George SZ, Manickas-Hill O, Malay MR, O’Donnell J, Jayakumar P, Jiranek W, Mather RC 3rd. What General and Pain-associated Psychological Distress Phenotypes Exist Among Patients with Hip and Knee Osteoarthritis? Clin Orthop Relat Res. 2020 Dec;478(12):2768-2783.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33044310/