Outcome funzionali della meniscectomia parziale in artroscopia rispetto alla fisioterapia per le lesioni meniscali degenerative

Per i pazienti di mezza età e più anziani con lesioni meniscali degenerative, precedenti studi randomizzati controllati non hanno rivelato alcun beneficio clinicamente rilevante della meniscectomia parziale rispetto a trattamenti non chirurgici come la fisioterapia e la chirurgia sham. Nel decidere il miglior trattamento per i singoli pazienti, si deve tener conto delle loro specifiche esigenze nelle attività della vita quotidiana, oltre al fatto che il punto di vista del paziente è importante negli outcome di trattamento e sta guadagnando attenzione negli studi di valutazione delle cure sanitarie.

Precedenti studi hanno indagato gli effetti del trattamento utilizzando misure di outcome riferite dai pazienti (PROM) generali, quali International Knee Documentation Committee (IKDC), Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) e Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), validati per varie popolazioni di pazienti, come quelli con lesioni del legamento crociato anteriore (LCA), danni alla cartilagine e lesioni del menisco. Sebbene questi PROM siano misure adeguate per gli studi di valutazione dell’assistenza sanitaria, gli elementi che sono incorporati in questi PROM non tengono conto della varietà di attività della vita quotidiana ritenute importanti dai singoli pazienti, presupponendo che tutti gli elementi siano ugualmente importanti per tutti i pazienti, quindi i punteggi degli elementi che sono meno o per niente rilevanti per un paziente possono influenzare i risultati complessivi, oltre al fatto che questi PROM possono non tenere conto degli obiettivi individuali della riabilitazione.

Per considerare le esigenze specifiche del paziente nella vita quotidiana all’interno della valutazione del trattamento, oltre ai generici PROM, è possibile utilizzare uno strumento specifico per il paziente: Patient Specific Functional Scale (PSFS), che permette ai pazienti di selezionare o proporre le attività che sono più rilevanti per loro (vale a dire le attività specifiche) e di quantificare le difficoltà incontrate nello svolgimento di tali attività a causa delle loro condizioni.

I pazienti di mezza età e quelli più anziani con lesione meniscale sembrano sopravvalutare l’efficacia della chirurgia in termini di partecipazione alle attività della vita quotidiana come il camminare e le attività sportive, infatti la ricerca mostra che il 59% di questi pazienti era troppo ottimista sul ritorno alla vita quotidiana e alle attività del tempo libero dopo l’intervento chirurgico. La sovrastima dell’intervento chirurgico da parte dei pazienti potrebbe in parte spiegare il motivo per cui la chirurgia meniscale viene ancora eseguita con tanta frequenza.

Le attività specifiche dei pazienti non sono ancora state considerate come parte della valutazione degli effetti del trattamento delle lesioni meniscali, inoltre la valutazione degli effetti del trattamento utilizzando le attività specifiche del paziente può migliorare il coinvolgimento, la soddisfazione e la percezione del recupero. Questo studio ha confrontato l’efficacia della meniscectomia parziale rispetto alla fisioterapia sulle attività specifiche dei pazienti nell’arco di 24 mesi per soggetti di mezza età e anziani con lesioni meniscali degenerative usando PSFS in aggiunta a IKDC per valutare le differenze tra questi trattamenti.

Per questo studio gli autori hanno analizzato i dati della chirurgia precoce rispetto al trattamento non chirurgico e meniscectomia opzionale ritardata per pazienti con età maggiore di 45 anni e lesioni meniscali non ostruttive come parte dello studio multicentrico ESCAPE, un trial randomizzato controllato che confronta questi due trattamenti. 

Sono stati inclusi nello studio 321 pazienti, di età compresa tra 45 e 70 anni, con dolore al ginocchio relativo a lesione meniscale (dolore percepito medialmente, lateralmente o entrambi), diagnosticata con risonanza magnetica, esclusi innvece se il chirurgo avesse valutato riparabile la lesione. I criteri di esclusione erano: grave artrosi (grado Kellgren-Lawrence 4, osteofiti significativi, restringimento dello spazio articolare, sclerosi e anomalie ossee), indice di massa corporea >35 kg/m2, blocco del ginocchio, precedente intervento chirurgico allo stesso ginocchio (ad eccezione della chirurgia artroscopica diagnostica) e instabilità del ginocchio dovuta a rottura del LCA o del legamento crociato posteriore confermata dalla risonanza magnetica.

I pazienti sono stati poi allocati in maniera randomizzata al gruppo meniscetcomia parziale in artroscopia, eseguita entro 4 settimane e con controllo 8 settimane dopo, e al gruppo fisioterapia, cominciata entro 2 settimane. Il protocollo di trattamento fisioterapico consisteva in un programma di esercizi progressivi (descrizione dettagliata nell’immagine sottostante) di 16 sessioni, ciascuna della durata di 30 minuti, per un periodo di 8 settimane. Inoltre, i pazienti sono stati sottoposti allo stesso programma di esercizi a domicilio del gruppo di meniscectomia parziale. I pazienti con sintomi persistenti hanno continuato il trattamento di fisioterapia oltre le 16 settimane prescritte o sono stati indirizzati per un intervento chirurgico ritardato dal chirurgo ortopedico.

I dati alla baseline per questo studio includevano la caratteristiche dei pazienti, il livello di artrosi e 3 punteggi PROM: PSFS, IKDC e visual analog scale (VAS) per il dolore nelle attività in carico. PSFS valuta lo stato funzionale soggettivo misurando la difficoltà percepita dai pazienti nello svolgimento di attività della vita quotidiana che apprezzano maggiormente e che vorrebbero migliorare, selezionando un massimo di 3 attività e potendo scegliere da una lista predefinita di 28 attività o suggerire le proprie.

Le caratteristiche alla baseline erano simili in entrambi i gruppi di trattamento e il PSFS è stato completato da 319 pazienti (99,4%) all’inizio, 298 pazienti (92,8%) a 3 mesi, 296 (92,2%) a 6 mesi, 262 (81,6%) a 1 anno e 286 (89,1%) a 2 anni. I pazienti hanno selezionato un massimo di 3 attività con cui hanno avuto difficoltà e che erano più rilevanti per la loro vita quotidiana, quelle più frequentemente selezionate in entrambi i gruppi erano praticare sport (12,4%), camminare (10,3%), correre (9,8%), stare in piedi a lungo (8,4%) e alzarsi dalla sedia (7,4%).

Entrambi i trattamenti hanno portato ad un miglioramento clinicamente rilevante nel tempo delle attività ritenute più importanti dai pazienti, con differenze statisticamente significative ma non clinicamente rilevanti, confermando, secondo gli autori, i risultati di studi precedenti che non avevano riscontrato differenze clinicamente rilevanti tra meniscectomia parziale e fisioterapia per pazienti di mezza età e anziani con lesione meniscale degenerativa.

In conclusione, secondo gli autori la fisioterapia dovrebbe essere suggerita come trattamento di prima linea per pazienti di mezza età e anziani con lesione meniscale per migliorare specifiche attività della vita quotidiana e del tempo libero, indirizzando gli esercizi di fisioterapia verso le attività che il paziente apprezza maggiormente in modo da migliorare ulteriormente l’effetto del trattamento.

Noorduyn JCA, Glastra van Loon T, van de Graaf VA, et al. Functional Outcomes of Arthroscopic Partial Meniscectomy Versus Physical Therapy for Degenerative Meniscal Tears Using a Patient-Specific Score: A Randomized Controlled Trial. Orthop J Sports Med. 2020 Oct 29;8(10):2325967120954392.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33195707/

Emanuele Volpi

Fisioterapista, MSc, OMPT