Nuovi metodi di training dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore

La ricostruzione del legamento crociato anteriore (LCA) non equivale al ripristino di una funzionalità normale o a una riduzione del rischio di traumi successivi. Nella popolazione generale, infatti, il rischio di una nuova lesione del LCA o del LCA controlaterale è del 3% a 2 anni e maggiore a 5 anni. Il ritorno a un’attività sportiva di alto livello rappresenta il fattore di rischio maggiore di subire una lesione del LCA controlaterale. Questo rischio è maggiore in presenza di fattori secondari alla lesione del LCA, come una biomeccanica e una funzione neuromuscolare alterate che possono interessare entrambi gli arti inferiori. IL fattore biomeccanico più frequentemente associato con un aumento del rischio di una nuova lesione è il carico asimmetrico durante le attività sportive. Inoltre la ricostruzione del LCA aumenta il rischio di sviluppare un’artrosi precoce.

I programmi di riabilitazione sono incentrati sul recupero dell’escursione di movimento, della forza e della funzionalità neuromuscolare. I criteri per determinare il ritorno allo sport includono le linee guida temporali, l’equilibrio, la forza e i test di salto. Sfortunatamente, i programmi utilizzati potrebbero non essere ottimali per correggere i deficit correlati alla lesione e conseguenti all’intervento chirurgico.

L’obiettivo di questo studio è stato presentare nuovi metodi di training che potrebbero migliorare le strategie riabilitative, dopo ricostruzione del LCA, per migliorare gli schemi di movimento asimmetrici che potrebbero aumentare il rischio di una seconda lesione.

I feedback del clinico durante le sedute di riabilitazione sono in genere dirette ai movimenti del corpo. Ad esempio, il clinico può chiedere al paziente con uno schema del passo alterato di estendere il ginocchio durante la fase di appoggio. Nell’apprendimento motorio, questo tipo di focus attentivo è definito “focus interno“. Di contro, un “focus esterno” è determinato quando l’attenzione del paziente è rivolta al risultato o agli effetti del movimento (ad esempio, “immagina di colpire una palla” per facilitare l’estensione del ginocchio). Gli studi evidenziano che il fisioterapista induce un focus attentivo interno nel 95% dei casi. I feedback con focus esterno, rispetto ai feedback con focus interno, sono più efficaci per modificare i fattori biomeccanici associati con un aumento del rischio di una lesione del LCA e possono contribuire a un movimento più efficace ed efficiente (accuratezza, equilibrio, forza, costi metabolici, etc.). Di contro, il focus interno potrebbe non facilitare il riapprendimento e il processo di controllo automatico delle abilità dopo ricostruzione del LCA.

I risultati degli studi sull’apprendimento motorio sottolineano come la motivazione influenzi l’acquisizione di abilità motorie. E’ quindi utile dare rinforzi positivi ai pazienti per migliorare l’apprendimento. Il ruolo del paziente, inoltre, non deve essere esclusivamente passivo nell’esecuzione dei compiti richiesti.

I feedback con istruzione tipo ” atterra sulle dita”, “dritto come una freccia”, “leggero come una piuma” e “riduci l’impatto” si sono mostrati utili per migliorare la meccanica dell’atterraggio da un salto nella popolazione sana. Queste tecniche di feedback potrebbero essere utili per ridurre l’asimmetria dopo ricostruzione del LCA se implementati nei programmi di riabilitazione tradizionali.

I deficit di stabilità posturale e le alterazioni biomeccaniche nel salto rappresentano importanti fattori di rischio per una secondo infortunio dopo la ricostruzione del LCA. Entrambi questi fattori beneficiano maggiormente utilizzando un focus attentivo esterno. Le istruzioni devono essere semplici poiché una complessità eccessiva ostacola l’apprendimento motorio.

E’ importante correggere le alterazioni biomeccaniche nell’esecuzione del salto prima del ritorno alle attività sportive. Un focus esterno tipo “atterra con leggerezza” può essere utilizzato per migliorare i meccanismi di assorbimento degli shock. L’utilizzo di bersagli (coni, pezzi di tape, marker sul pavimento) può stimolare la lunghezza del salto e la flessione del tronco. Aumentare la distanza dell’attenzione può migliorare immediatamente la lunghezza del salto, se confrontata con un focus attentivo più vicino al corpo. Ciò indica che focalizzare l’attenzione ad una distanza maggiore determina un miglioramento dell’apprendimento promuovendo l’utilizzo di meccanismi di controllo più naturali. Oltre alla distanza del salto, anche l’altezza e l’efficacia del movimento possono essere migliorati utilizzando un focus esterno durante l’esecuzione del gesto.

Un modello visivo può rappresentare un metodo di allenamento efficace. Associare l’osservazione con la pratica può essere più efficace nel processo di apprendimento motorio rispetto alla sola pratica. Inoltre, esercizi a coppie possono aumentare la motivazione, la competizione e l’interazione sociale.

I feedback in tempo reale tramite sistemi di analisi del movimento possono essere utilizzati per trattare schemi di movimento alterati e asimmetrie degli arti inferiori persistenti.
 

La sovrapposizione video rappresenta una tecnica recentemente introdotta nella riabilitazione dopo ricostruzione del LCA per dare ai pazienti un feedback visivo dei loro schemi di movimento. E’ una strategia che deriva dalla neuroriabilitazione, basata sull’ipotesi di simulazione. Durante la sovrapposizione video, il paziente vede nel video il suo corpo e il contorno di un modello che funziona da riferimento.

In conclusione, l’apprendimento motorio con un focus attentivo esterno può essere potenzialmente efficace nella riabilitazione dopo ricostruzione del LCA, migliorando l’esecuzione del movimento e la performance del gesto tecnico sport-specifico. Inoltre, le abilità motorie correttamente apprese saranno permanenti e necessiteranno solo di un monitoraggio periodico.

Gokeler A, Benjaminse A, Hewett TE, Paterno MV, Ford KR, Otten E, Myer GD. Feedback techniques to target functional deficits following anterior cruciate ligament reconstruction: implications for motor control and reduction of second injury risk. Sports Med. 2013 Nov;43(11):1065-74.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24062274

Samuele Passigli

Fisioterapista, MSc, OMPT
Passione Evidence-Based. Con la speranza di diventare un Fisioterapista migliore
https://samuelepassigli.wordpress.com/
https://orcid.org/0000-0003-2862-0116