Modificazione delle attività e rinforzo del ginocchio nella malattia di Osgood-Schlatter

La malattia di Osgood-Schlatter (OSD) è un’apofisite del ginocchio correlata alla crescita che colpisce un soggetto su dieci tra gli adolescenti che praticano sport. Anche se la fonte del dolore non è chiara, gli adolescenti con OSD spesso riferiscono dolore localizzato nella tuberosità tibiale, aggravato durante le attività in carico del ginocchio. Clinicamente si riscontrano gonfiore e dolore alla palpazione nella zona della tuberosità tibiale e la prevalenza è più alta tra gli adolescenti attivi, con una specializzazione sportiva precoce associata ad un rischio relativo quattro volte maggiore di sviluppare OSD.

Comunemente si ritiene che l’OSD si risolva entro 12-18 mesi, nonostante la mancanza di dati a supporto. Recenti evidenze mettono in discussione questo presupposto, infatti anche dopo il “recupero” questi adolescenti mostrano risultati negativi all’ecografia e funzionalità compromessa. Complessivamente il 60% dei soggetti con questa diagnosi ha riferito dolore correlato all’OSD in un periodo di 6 anni ad un follow-up medio di 4 anni e questo dolore continuo è stato associato con limitazioni sia della funzionalità del ginocchio che della qualità della vita, con importanti deficit di forza e funzionalità che sembrano persistere dopo la risoluzione dei sintomi.

Forse a causa della natura precedentemente ritenuta innocua della condizione, c’è carenza di ricerche che valutano interventi per ridurre i sintomi, migliorare la funzionalità e accelerare il recupero. Attualmente gli studi sono limitati a un RCT che indaga le infiltrazioni e uno studio retrospettivo di coorte che studia la gestione chirurgica, mentre nessun RCT o studio di coorte ha valutato altre strategie di trattamento.

Un elevato grado di partecipazione sportiva e un sovraccarico ripetuto sono considerati fattori critici nello sviluppo dell’OSD e questi elementi possono fornire obiettivi chiave di trattamento non ancora indagati. Lo scopo di questo studio è stato studiare l’effetto di un intervento consistente in educazione riguardo la modificazione dell’attività e esercizi di rinforzo della muscolatura del ginocchio messi a punto per adolescenti con OSD.

Questo studio prospettico di coorte comprendeva quattro visite (alle quali veniva chiesto di partecipare anche ai genitori) con un fisioterapista in un periodo di dodici settimane. La durata del dolore era determinata in base alla seguente domanda: “Per quanto tempo hai provato dolore al ginocchio?” I partecipanti riferivano la partecipazione all’attività sportiva attuale e precedente (prima del dolore al ginocchio) e se avevano ridotto/interrotto la pratica sportiva a causa del dolore. Sono stati inclusi nello studio 51 adolescenti con OSD e dato che si è trattato di uno studio pilota senza precedenti dati disponibili sui quali basare la dimensione del campione, gli autori si sono basati sui seguenti razionali: un campione abbastanza ampio da esplorare outcome ed eseguire calcoli per futuri trial clinici e capacità di cogliere eterogeneità del campione in termini di sesso e partecipazione allo sport.

I questionari auto riferiti sono stati compilati dai partecipanti prima dell’inizio dello studio e poi dopo 4, 8, 12, 26 e 52 settimane. L’outcome primario è stato il dolore auto riferito alla scala Likert a 7 punti, in aggiunta sono state utilizzate la Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) e per la qualità della vita la EuroQol–5 Dimensioni a 3 livelli, versione per soggetti giovani. Il livello di attività fisica è stato misurato con un accelerometro validato per raccogliere questo tipo di dati, la forza isometrica in estensione del ginocchio e in abduzione dell’anca con un dinamometro manuale e la performance di salto (per la funzionalità dell’arto inferiore) con salti verticali e orizzontali su un solo arto. 

L’intervento era strutturato in due blocchi, il primo dei quali, caratterizzato da gestione iniziale del carico (settimane 0-4), consisteva in una temporanea riduzione della partecipazione all’attività sportiva e durante il quale veniva chiesto ai partecipanti di astenersi da attività che aggravavano il dolore oltre a eseguire esercizi per il ginocchio (tenute statiche e ponti) per evitare di perdere forza muscolare, seguendo una scala di attività basata su carico e monitoraggio del dolore.

Nel secondo blocco (settimane 5-12), gli adolescenti sono stati istruiti a eseguire un programma progressivo di rinforzo della muscolatura del ginocchio a casa seguendo la scala di attività e il modello di progressione per il ritorno allo sport. Il rinforzo del ginocchio consisteva in tre livelli di progressione dell’esercizio (con livelli crescenti di difficoltà), principio che ha guidato anche la progressione sulla scala delle attività: per esempio, i soggetti dovevano essere in grado di eseguire lo squat (livello di progressione 2) all’interno della “zona OK” prima di passare alla fase successiva della scala delle attività. Durante ciascuna delle visite, l’attenzione era rivolta ad aiutare gli adolescenti e i loro genitori a comprendere e gestire i carichi di allenamento e il dolore. La scala delle attività e il modello di monitoraggio del dolore hanno permesso ai partecipanti di progredire negli esercizi e nelle attività nel tempo intercorso tra le visite. Un diario di allenamento è stato utilizzato per misurare l’aderenza agli esercizi di forza.

Questo studio è stato il primo a utilizzare una strategia di gestione attiva focalizzandosi sui deficit specifici degli adolescenti e le loro preferenze per il ritorno allo sport. Ci sono stati alti tassi di outcome auto-riferiti di successo (80% a 12 mesi e 90% dopo 12 mesi e la forza di estensione del ginocchio ha raggiunto valori simili a quella degli adolescenti senza dolore). Solo 18 su 45 hanno considerato sé stessi completamenti esenti da dolore a 12 settimane, valore simile a 12 mesi (19/43), quindi questo sottolinea il fatto che nonostante la maggioranza di questi soggetti riferisca di essere migliorata, circa un terzo continua a provare dolore al ginocchio e continua a essere limitata nella partecipazione alle attività sportive. A causa della lunga durata dei sintomi, circa due anni, sembra prudente considerare OSD una condizione a lungo termine che può necessitare in qualche caso di una gestione continua. In ogni caso questo studio indica che l’aggiunta di un training indirizzato alla forza può compensare in parte l’impatto negativo che questa condizione può avere su forza e funzionalità.

Questo studio si è focalizzato sulla partecipazione all’attività sportiva, ritenuta associata con lo sviluppo di OSD, e l’intervento ha coinvolto i genitori oltre agli adolescenti, tenendo conto del contesto sociale e di sviluppo per migliorare l’aderenza all’esercizio. I partecipanti hanno ridotto l’attività fisica di 15 minuti al giorno dopo 4 settimane e 37 minuti al giorno dopo 12 settimane; questo potrebbe indicare che è stato necessario del tempo prima che imparassero come modificare i livelli di attività fisica e come questo potesse aiutarli. Solo il 16% è ritornato allo sport dopo 3 mesi, probabilmente perché è stato necessario raggiungere il livello di progressione 3 degli esercizi prima di ritornare all’attività sportiva.

Dopo 12 mesi il 69% è tornato a praticare sport, sebbene con una minor frequenza settimanale, quindi in contrasto con le aspettative comuni secondo le quali l’OSD sparirebbe tra i 12 e i 18 mesi dall’insorgenza, in linea però con le esperienze cliniche. Questo potrebbe indicare che l’OSD non è di breve durata come descritto finora in letteratura (supportato da numerosi partecipanti insoddisfatti di vivere con gli attuali sintomi e della durata degli stessi). Mentre l’intervento è stato delineato per aiutare i soggetti ad aumentare progressivamente esercizi e attività prima del ritorno allo sport, questo paradigma potrebbe averlo impedito a causa dei requisiti imposti.

Da notare e approfondire la contraddizione tra i soggetti che riferiscono di essere migliorati molto e il fatto che non riescano a partecipare completamente alle attività sportive, sottolinenando la necessità di misure di outcome autoriferite specifiche per gli adolescenti. Mentre l’indice EQ-5D-Y è migliorato durante i 12 mesi, è rimasto ancora inferiore rispetto ai soggetti sani in questa fascia d’età, indicando un impatto sostenuto a lungo termine dell’OSD sulla qualità della vita nel periodo adolescenziale. Considerando anche che circa un terzo dei soggetti non ritorna a praticare sport entro un anno, la gestione di questa condizione potrebbe necessitare di essere prolungata per un periodo di tempo esteso, focalizzandosi su outcome più a lungo termine e indagando su quali soggetti siano maggiormente a rischio di prognosi scarsa e quali elementi caratterizzino questi soggetti.

Gli adolescenti con OSD hanno mostrato una forza in estensione isometrica del ginocchio inferiore del 30% rispetto ai pari età sani e questi deficit possono persistere dopo la risoluzione dei sintomi. Gli esercizi avevano l’obiettivo di aumentare la forza muscolare e stimolare l’adattamento dei tessuti nella regione del ginocchio ed erano guidati dalla sintomatologia del soggetto, erano organizzati secondo una progressione finalizzata a preparare i partecipanti al ritorno ad attività sport specifiche e probabilmente potrebbero aiutare a migliorare i deficit che è dimostrato rimangono a lungo termine. Al contrario, i trattamenti passivi che spesso sono prescritti, quali stretching, riposo e terapie fisiche, trascurano queso aspetto.

I limiti di questo studio sono costituiti dal fatto che è uno studio non controllato, per cui gli effetti specifici del trattamento non possono essere distinti dal decorso naturale della condizione. In ogni caso, la durata a lungo termine del dolore indica che una naturale risoluzione veloce dei sintomi è improbabile. Inoltre non è chiaro se gli adolescenti che continuano a riferire dolore al follow up a 12 mesi abbiano ancora dolore al ginocchio correlato all’OSD o se sia un dolore in aggiunta a quello all’inizio dello studio. Infine, in assenza di specifiche misure di outcome riferite dal paziente specifiche per adolescenti, sono stati utilizzati outcome ritenuti significativi per questo soggetti ma che rendono impossibili paragoni esterni; anche i due test di salto utilizzati, salto in alto e in lunghezza, non sono stati indagati riguardo la loro affidabilità e non è stata misurata la cinematica del ginocchio, quindi non è chiaro se possa essere cambiata durante lo svolgimento dello studio.

In conclusione, questo studio ha applicato un intervento di modificazione dell’attività, monitoraggio del dolore, rinforzo progressivo e un paradigma per il ritorno allo sport in 51 adolescenti con OSD. Le misurazioni soggettive e oggettive della funzionalità del ginocchio e dell’attività sportiva sono migliorate nel corso di 12 mesi e il 69% dei soggetti è tornato a praticare sport dopo 12 mesi. Ciò può offrire un’alternativa agli approcci passivi, che includono riposo ed evitamento di attività dolorose, ma studi futuri dovrebbero mirare a migliorare la gestione di questi soggetti, il ritorno allo sport e alla qualità della vita precedente allo sviluppo della condizione.

Rathleff MS, Winiarski L, Krommes K, Graven-Nielsen T, Hölmich P, Olesen JL, Holden S, Thorborg K. Activity Modification and Knee Strengthening for Osgood-Schlatter Disease: A Prospective Cohort Study. Orthop J Sports Med. 2020 Apr 6;8(4):2325967120911106.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32284945/

Emanuele Volpi

Fisioterapista, MSc, OMPT