Low back pain: riflessioni e implicazioni cliniche

La serie di articoli pubblicati sulla rivista Lancet sul low back pain (LBP) ha ricevuto grande attenzione accademica e mediatica rinforzando le indicazioni delle linee guida internazionali.

I lavori esaminati hanno mostrato un consenso internazionale e multidisciplinare riguardo la gestione del LBP, con una revisione completa delle soluzioni più promettenti che vanno dalla stratificazione della cura (in base al profilo di rischio clinico), all’assistenza sanitaria e occupazionale, passando per cambiamenti di tipo economico–legislativo fino all’adozione di strategie di carattere preventivo.

Ciò è importante perché troppo spesso linee guida e revisioni sistematiche focalizzano la propria attenzione sull’efficacia di opzioni terapeutiche specifiche, ponendo in secondo piano il contesto in cui queste vengono adottate. Vale la pena riflettere su tre aspetti che emergono da questi lavori ed esaminarne le implicazioni cliniche.

RIFLESSIONI

È davvero necessario cercare di prevenire il LBP? Per quanto lodevole e scontato è cercare di prevenire il LBP, questo non sembra essere coerente con il concetto che il LBP sia un “problema della vita”, di cui soffrirà la maggior parte delle persone in un dato momento. Potrebbe non essere utile spendere risorse eccessive per provare a prevenire gli episodi di LBP, la maggior parte dei quali sono di breve durata e non correlati ad un impatto clinico rilevante o a disabilità. Inoltre, l’enfasi eccessiva sulla prevenzione potrebbe rinforzare il messaggio che il LBP sia un qualcosa di pericoloso di cui preoccuparsi, favorendo l’idea della presenza di qualcosa di grave nel corpo del paziente. Forse, potrebbe essere più utile per i pazienti e per la società riconcettualizzare il LBP come un qualcosa di simile ad altri comuni disturbi, come episodi di stanchezza, stati d’animo negativi e raffreddore. Sono tutti problemi sgradevoli, ma solitamente di breve durata e raramente gravi. Il lavoro del clinico potrebbe essere più efficace semplicemente aiutando le persone a sopportare in modo adeguato gli episodi acuti e favorire la prevenzione della disabilità permanente che è il problema reale. Tale approccio, inoltre, può enfatizzare l’importanza di fattori come l’attività fisica nella prevenzione di un quadro di LBP persistente e di altri problemi di salute.

L’esercizio fisico è realmente così efficace? Come fisioterapisti, è appagante vedere la continua enfasi posta sulla cura non farmacologica per il LBP, in particolare è una buona pratica consigliare al paziente di rimanere attivi e di fare esercizi per il LBP persistente. Tuttavia, gli effetti ottenuti dall’essere attivo o dal fare esercizio sono, a dire il vero, modesti e non migliori rispetto ad altre opzioni terapeutiche. In altre parole, le raccomandazioni per gli esercizi e e le attività sono più basate sulla sicurezza, il basso costo e altri benefici per la salute generale che su effetti significativi su dolore o invalidità correlati a LBP. L’esercizio fisico può essere una risorsa per offrire un certo aiuto durante il decorso della patologia e per evitare di precipitarsi verso strategie di trattamento pericolose o più costose.

Pertanto, non dovremmo dormire sugli allori pensando che l’esercizio di per sé sia la soluzione al LBP. Infatti, dobbiamo mantenere l’esercizio fisico a uno standard di valutazione critica simile a quello adottato in ambito farmacologico e chirurgico, dove sono possibili trial placebo-controllo più rigorosi. Di contro, l’esercizio offre una buona base sulla quale possiamo aggiungere altre terapie efficaci.

Per quanto tempo dobbiamo ancora continuare a cercare il tessuto “causa” del dolore? La dichiarazione che non è ancora possibile identificare con esattezza “l’origine nocicettiva del LBP” presuppone l’esistenza di un’origine nocicettiva che spiega il problema che, tuttavia, non è stata ancora trovata. In che modo può essere indagata l’idea che l’origine del LBP si adatti all’evidenza/concetto di dolore come una proprietà che deriva della persona anziché da un “input” proveniente dai tessuti? Mentre sono in pochi ad argomentare che il tessuto nocicettivo non svolge alcun ruolo nel LBP, o che studi eziologici e diagnostici (di qualità) non possono offrire informazioni supplementari, la stessa serie di articoli discute su come possa essere modificato l’input tissutale in base alla responsività del sistema nervoso centrale e sul fatto che “i progressi con il maggior potenziale riducono il focus sulle anomalie spinali”. Preoccupa l’evenienza che ulteriori tentativi d’identificazione dell’origine del dolore sminuiranno ulteriormente i progressi ottenuti relativamente ad un problema così complesso. Potrebbe essere più interessante l’identificazione di condizioni di comorbidità in relazione al LBP e quanto queste possano influire nel trattamento.

IMPLICAZIONI CLINICHE PER LE OPZIONI TERAPEUTICHE RACCOMANDATE

Le tre opzioni chiave terapeutiche che sono rilevanti e raccomandate sono: esercizio, educazione e terapie psicologiche. Tre ulteriori editoriali trattano nello specifico questi temi:

L’esercizio è un trattamento adeguato per gli atleti che sono già attivi?
I fisioterapisti cosa potrebbero o dovrebbero fare per i fattori psicosociali del LBP?
Che cosa significa realmente educazione nel LBP?

Per concludere, gli articoli del Lancet ci guidano a cambiare la concezione che il LBP sia una “cattiva” condizione, concentrando l’attenzione su terapie efficaci e riducendo le strategie che sono inadeguate e francamente dannose.

Concetti chiave dagli articoli Lancet

Il LBP è una delle più grandi sfide globali e l’invalidità causata da problemi alla schiena è in aumento.
La maggior parte del LBP non è grave e non può essere relazionato a una struttura specifica
La maggior parte delle red flag hanno una accuratezza diagnostica limitata
L’uso di esami radiologici è spesso inappropriato per il LBP non specifico
Terapie non farmacologiche, come l’assistenza e l’attività, dovrebbero essere le prime opzioni terapeutiche per il LBP non specifico
Gli oppiacei hanno pochi effetti e un rischio considerevole
I fattori psicosociali sono fattori contribuenti importanti nel LBP e conseguente disabilità
È necessario un approccio sistematico al LBP che preveda una riprogettazione dei percorsi clinici, modifiche al sistema di pagamento e alla normativa, strategie sanitarie integrate e del posto di lavoro
Difendere il concetto di positività per il LBP: la capacità di adattarsi e autogestirsi di fronte a sfide sociali, fisiche e emozionali
È necessario cambiare la diffusa idea sbagliata sulle cause, prognosi e efficacia di diverse terapie per il LBP

O’Sullivan K, O’Sullivan PB, O’Keeffe M. The Lancet series on low back pain: reflections and clinical implications. Br J Sports Med. 2019 Apr;53(7):392-393.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30170998