L’applicazione clinica dell’educazione al dolore

In questo articolo gli autori ci forniscono diversi spunti clinici per l’applicazione dell’educazione alla neurofisiologia del dolore, nelle sue diverse definizioni (Explain Pain-EP, Pain Neuroscience Education-PNE, Pain Biology Education, Therapeutic Neuroscience Education-TNE), prendendo ispirazione da una serie di case study, case series, clinical trials e opinioni degli autori.

Infatti, a fronte di una vasta e solida letteratura scientifica sull’argomento (diversi RCT e revisioni sistematiche incoraggiano l’uso della PNE come strategia terapeutica per ridurre il dolore, la disabilità, la catastrofizzazione e migliorare il movimento), la sua applicazione, nella pratica clinica, è ancora ridotta.

Vengono descritte varie fasi del percorso terapeutico del paziente, e, per ognuna di queste, viene analizzato il ruolo e le modalità della PNE.

Prima seduta

L’applicazione della PNE deve sempre essere conseguente a una ricerca di potenziali red flags, che possano rappresentare una controindicazione al trattamento del paziente, attraverso una revisione dei sistemi, un’anamnesi definita come “skillful” e un approfondito esame fisico.

Anamnesi

I professionisti che hanno esperienza nell’utilizzo della PNE possono adattare le classiche domande utilizzate per inquadrare i pazienti con disordini muscoloscheletrici, in modo da arrivare a una maggiore comprensione delle esperienze, delle credenze, degli obiettivi e della sofferenza del paziente, al fine di instaurare con quest’ultimo una buona relazione terapeutica. A questo scopo, possono rivelarsi utili domande quali:

Cosa pensi stia accadendo nel tuo corpo?
Per quale motivo pensi che tu percepisca questo dolore?
Cosa pensi andrebbe fatto per gestire questo problema?
Come ti vedi in un intervallo di 5 anni?

Gli autori indicano come durata ottimale di questa fase 20/25 minuti circa.

Esame fisico

Il suo obiettivo primario è quello di escludere patologie non di pertinenza fisioterapica. Una volta che questo sia stato raggiunto, ci si dovrebbe concentrare su movimenti globali/funzionali, con un approccio definito “macro vs micro” o “low tech”, consistente in una valutazione macroscopica dell’articolarità, nell’esame neurologico approfondito, in test neurodinamici e, quando opportuni, in test speciali. I risultati dell’esame fisico andrebbero comunicati al paziente in maniera chiara, non utilizzando terminologie che possano favorire emozioni negative.

Gli autori indicano come durata ottimale di questa fase 10 minuti circa.
Nel caso in cui il tempo a disposizione nella prima seduta volgesse al termine, si potrebbe inserire una prima sessione introduttiva di PNE/TNE

Therapeutic Neuroscience Education

Una parte fondamentale, ma spesso negletta, della TNE è la de-educazione, che dovrebbe precedere la rieducazione; questa consiste nella rimozione dall’ambiente terapeutico di immagini, termini, e informazioni che possano minare la credibilità del clinico nell’applicazione della TNE, e nella loro sostituzione con i loro omologhi maggiormente coerenti con il linguaggio della TNE/PNE.

Per quanto riguarda la fase di ri-educazione, l’efficacia della TNE/PNE è fortemente legata all’utilizzo di esempi, metafore o immagini (una delle più note è quella tra il sistema di percezione ed elaborazione del dolore e un allarme, in quanto entrambi, sebbene siano dei sistemi fondamentali, possono, se la loro sensibilità aumenta in maniera eccessiva, essere la causa di problemi), aventi come scopo il veicolare il messaggio che il dolore non è un indicatore affidabile dello stato dei tessuti, bensì è influenzato da una lunga lista di fattori biologici, psicologici e sociali. Questo fornisce al terapista l’occasione di discutere quali fattori possono aver determinato e mantengano l’aumento della sensibilità del sistema (yellow flags), e di proporre una serie di opzioni terapeutiche (PNE, esercizio aerobico, meditazione, rilassamento, terapia manuale, respirazione diaframmatica, igiene del sonno, goal setting, ecc.) in grado di riportare la sensibilità del sistema ad un livello accettabile. Il clinico che utilizza la PNE può utilizzare le risposte fornite dal paziente a vari questionari (Pain Neurophysiolgy Questionnaire, Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire, Central Sensitisation Inventory…) come spunto per individuare su quali argomenti specifici sarà opportuno soffermarsi.

Gli autori indicano come durata ottimale di questo processo 10-20 minuti circa, a seconda dei bisogni del paziente.

Esercizio

Sarebbe un errore considerare la PNE come un approccio puramente educazionale e cognitivo: gli studi a nostra disposizione indicano che i risultati della PNE sono migliori quando questa viene abbinata all’esercizio o alla terapia manuale. Durante le prime sedute, andrebbero esplorate e, se necessario rimodulate, le credenze del paziente riguardo l’esercizio e l’attività fisica. Gli autori di questo articolo propongono, come esercizi iniziali, movimenti ampi e globali, esercizi di neurodinamica, di respirazione diaframmatica o di rilassamento. In ogni caso, andrebbero percepiti dal paziente come sicuri.

Esercizi domiciliari

Secondo gli autori, sarebbe opportuno lasciare quattro compiti ai pazienti:

Pensare, scrivere e riportare in seconda seduta qualsiasi domanda riguardante il dolore o i contenuti della PNE esposti in prima seduta.
Fare gli esercizi concordati, concentrandosi sulla respirazione e il rilassamento.
Impegnarsi in attività aerobiche a scelta (cammino, ciclismo, nuoto, ecc.) in maniera graduale e progressiva.
Definire una lista di cinque obiettivi, che saranno poi rimodulati o spezzettati in sotto-obiettivi se necessario.

Sedute successive

Gli autori indicano 30-40 minuti come durata necessaria delle sedute successive alla prima. Nel corso di queste andrebbero affrontati i seguenti punti:

Domande e risposte

È normale che, con il passare delle sedute e la creazione di una relazione terapeutica, i pazienti rivelino le loro vere credenze e le loro barriere al recupero. Alcuni pazienti saranno portati naturalmente a chiedere informazioni e a esporre i propri dubbi, mentre ad altri sarà opportuno fare domande sulla loro comprensione del loro problema e di ciò che si sta facendo per esporre credenze e paure. Nel caso in cui elementi biomedici dovessero rivelarsi predominanti, sarà opportuno procedere a de-educare (tramite la condivisione di valori normativi, ecc.) e ri-educare.

TNE

Ad ogni seduta, sarà opportuno ritrattare ciò che è stato considerato in precedenza e aggiungere una metafora, o un nuovo esempio, per favorire la stratificazione dell’apprendimento. Gli autori indicano come durata necessaria per questo processo 10 minuti circa, eventualmente in concomitanza con attività aerobica ecc.

Nello schema, l’applicazione ripetuta di brevi sessioni di TNE durante il percorso del paziente.

Definizione degli obiettivi

Durante ogni seduta, potrebbe essere opportuno revisionare o aggiornare gli obiettivi del paziente, e le strategie per raggiungerli, al fine di mantenere il paziente stesso motivato.

Terapie “tradizionali”

Nel tempo rimanente (15-20 minuti, secondo gli autori), il terapista può erogare altri trattamenti, da lui reputati significativi. Ciò è indicato soprattutto nel momento in cui la PNE/TNE ha raggiunto il suo obiettivo, ovvero il cambiamento dei comportamenti del paziente, che lavora in autonomia a casa e riprende gradualmente le ADL e l’attività fisica nonostante il dolore.

Louw A, Zimney K, O’Hotto C, Hilton S. The clinical application of teaching people about pain. Physiother Theory Pract. 2016 Jul;32(5):385-95.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27351903/