Influenza delle variabili cliniche, psicologiche e psicofisiche sugli outcome di trattamento nell'acufene somatico associato a dolore temporomandibolare

Il termine Disturbi Temporomandibolari (TMD) rappresenta una miriade di sintomi, inclusi dolore all’articolazione temporomandibolare (ATM) o ai muscoli masticatori e restrizione del ROM articolare, con notevole impatto e onere sociale. È stato stimato un tasso di incidenza dei TMD del 3,9% all’anno in individui di età compresa tra i 18 e i 40 anni e una prevalenza della necessità di trattamento dei TMD negli adulti del 15,6%.

I pazienti con TMD possono sperimentare anche altri sintomi associati, come l’acufene: una recente revisione ha riscontrato prevalenza di acufene più alta nei pazienti con TMD (dal 35,8% al 60,7%) rispetto ai pazienti senza TMD (dal 9,7% al 26,0%), con un rapporto di probabilità di 4,45. L’eziologia dell’acufene è multifattoriale, tuttavia l’acufene relativo al sistema somatosensoriale dell’ATM, ai muscoli della masticazione o alla muscolatura della colonna cervicale è definito “acufene somatico”, presente nel 36%-43% dei soggetti con acufene soggettivo.

La fisioterapia è un trattamento conservativo comunemente utilizzato per la gestione dei sintomi associati a TMD e sembra che la terapia manuale e l’esercizio terapeutico possano essere efficaci per ridurre i sintomi associati ai TMD, anche se non esiste consenso su quale sia l’approccio terapeutico più efficace. Allo stesso modo, ci sono anche alcune evidenze a sostegno dell’uso della fisioterapia mirata a TMD nella gestione dell’acufene soggettivo, sebbene la qualità degli studi sia relativamente bassa, ad esempio un recente studio clinico randomizzato ha riportato che l’inclusione di interventi di terapia manuale cervico-mandibolare in un programma di esercizio e di educazione ha portato a risultati clinici migliori rispetto all’applicazione di un solo programma di esercizio e di educazione nelle persone con acufene somatico attribuito a TMD, risultati promettenti per la gestione di questo problema.

Nonostante questo, si osserva clinicamente che, a seconda della presentazione del paziente e dei meccanismi alla base del dolore da cui dipende ogni condizione, ci si potrebbero aspettare risultati clinici diversi. Alcuni studi hanno cercato di identificare i fattori prognostici nei soggetti che presentano dolore correlato ai TMD, ad esempio è stato riscontrato che in questi pazienti una maggiore intensità del dolore e una disabilità correlata al dolore sono associate a un dolore significativo a 1 anno dalla consultazione iniziale, mentre altri autori, al contrario, non hanno osservato un’associazione tra l’intensità dell’acufene e le variabili dei TMD nelle persone con acufene associate ai TMD. Vi sono anche evidenze a sostegno di un possibile ruolo dei disturbi dell’umore nell’acufene, poiché gli individui con concomitanza di TMD e acufene mostrano livelli depressivi più elevati rispetto ai pazienti con solo acufene o con soli sintomi di TMD. Tuttavia, nessuno studio precedente ha indagato i potenziali fattori prognostici associati alle risposte al trattamento dopo fisioterapia nelle persone con acufene associato a TMD.

L’obiettivo di questo studio è stato quello di determinare l’influenza delle variabili cliniche, fisiche, psicologiche e psicofisiche sui risultati del trattamento dopo terapia manuale cervico-mandibolare, esercizio terapeutico ed educazione nei pazienti con acufeni correlati a TMD. L’ipotesi degli autori era che la combinazione di terapia manuale cervico-mandibolare, esercizio terapeutico ed educazione avrebbe prodotto risultati migliori nei soggetti con acufeni associati a TMD che mostrano una maggiore gravità dell’acufene e della relativa disabilità, ma livelli più bassi di depressione.

Sono stati inclusi nello studio 56 pazienti con sintomi di acufene, rispettando i seguenti criteri di inclusione: età tra i 18 e i 65 anni, diagnosi di acufene attribuita a TMD, vale a dire che un’associazione tra entrambi i disturbi doveva essere autodenunciata dal paziente stesso. Secondo lo studio Delphi sui criteri diagnostici per acufene somatosensoriale, diversi elementi, se presenti, suggeriscono fortemente la potenziale influenza somatosensoriale dell’acufene e i pazienti inclusi in questo studio hanno riferito i seguenti elementi raccomandati nello studio Delfi: l’acufene e i sintomi di TMD appaiono e si aggravano simultaneamente, l’acufene è associato a punti trigger miofasciali del collo o dei muscoli masticatori e un aumento dell’uso dell’ATM, per esempio serrare o mordere, può aumentare l’acufene; in pratica tutti i pazienti hanno mostrato una diagnosi di TMD secondo i Diagnostic Criteria for TMD (DC/TMD). Sono stati esclusi soggetti che presentavano: diagnosi di patologia medica dell’orecchio, del naso o della gola; qualsiasi potenziale problema neurologico potenzialmente causa di acufene; incapacità di leggere, comprendere e completare le procedure; sindrome fibromialgica; aver ricevuto fisioterapia o altro trattamento per testa/collo nell’anno precedente; qualsiasi condizione medica sottostante che non permetteva il trattamento fisioterapico come indicato nel questionario di screening medico del paziente (ad esempio, tumore o frattura).

I risultati sono stati valutati alla baseline, a distanza di 1 settimana, 3 e 6 mesi dopo l’intervento. Lo studio ha considerato l’intensità dei TMD (Numerical Pain Rating Scale – NPRS) e la gravità dell’acufene (Visual Analog Scale – VAS) come risultati primari, mentre la disabilità legata all’acufene (Tinnitus Handicap Inventory – THI), la disabilità legata a TMD (Craniofacial Pain and Disability Inventory – CF-PDI), la qualità della vita legata alla salute (12-item Short Form Health Survey – SF-12), i sintomi depressivi (Beck Depression Inventory – BDI-II), la sensibilità al dolore da pressione (pressure pain thresholds – PPT) e il range di movimento mandibolare sono state le variabili secondarie.

Outcome clinici, fisici, psicologici e psicofisici sono stati considerati come variabili predittive. Le variabili cliniche includevano la gravità dell’acufene e la disabilità correlata all’acufene, i punteggi alla baseline della disabilità correlata a TMD (CF-PDI), i punteggi di base per la qualità della vita (CF-PDI) e della qualità della vita correlata alla salute (SF-12). Il ROM della mandibola (massima apertura della bocca ed escursione laterale) era la variabile fisica predittiva. I livelli di depressione, valutati dal Beck Depression Inventory (BDI-II), sono stati usati come misura della salute psicologica. Infine, la sensibilità al dolore da pressione è stata utilizzata come outcome psicofisico, valutando le soglie (PPT) bilateralmente sui muscoli massetere e temporale e sull’aspetto laterale dell’ATM con un algometro digitale a pressione.

I partecipanti sono stati randomizzati per ricevere terapia manuale cervico-mandibolare, esercizio ed educazione o solamente esercizio ed educazione. Entrambi i gruppi hanno ricevuto un totale di 6 sedute di trattamento, le sedute della prima settimana e delle successive 4 (una volta alla settimana) hanno avuto una durata di 30 minuti. Ogni sessione comprendeva esercizi cervico-mandibolari e dell’ATM (mobilità, educazione posturale ed esercizi di controllo motorio dell’ATM, della lingua e della colonna cervicale), automassaggio dei muscoli masticatori e un programma educativo. Ai partecipanti è stato chiesto di eseguire gli esercizi due volte al giorno durante il periodo di intervento. Le sessioni educative includevano le neuroscienze del dolore, le strategie di coping attivo, le strategie di distrazione, il cambiamento dei comportamenti sul dolore, e anche l’identificazione e la correzione dei comportamenti inappropriati dell’ATM. Tutti i partecipanti hanno ricevuto un libro per l’autogestione a casa.

Il gruppo di esercizio/educazione e terapia manuale ha registrato un miglioramento dei risultati clinici a 3 e 6 mesi dal trattamento. In questo gruppo sono state riscontrate correlazioni significative tra i risultati clinici e alcune variabili predittive quali sesso, gravità dell’acufene, disabilità legata all’acufene, qualità della vita legata alla salute e PPT sul muscolo temporale. In particolare, punteggi più alti nella gravità dell’acufene o della disabilità correlata all’acufene alla baseline prevedevano migliori risultati a 3 e 6 mesi dopo il trattamento, cioè maggiori cambiamenti nella gravità dell’acufene o della disabilità correlata all’acufene. Minori livelli di PPT sul muscolo temporale alla baseline prevedevano esiti più scarsi nella gravità dell’acufene a 3 e 6 mesi dopo l’intervento. Inoltre, gli uomini hanno avuto esiti più scarsi nella disabilità correlata all’acufene a 3 mesi dopo il trattamento, mentre la qualità della vita correlata alla salute era un fattore predittivo della disabilità correlato all’acufene a 6 mesi dopo l’intervento.

Nel gruppo esercizio ed educazione sono state trovate correlazioni significative tra risultati clinici e alcune variabili predittive a 3 e 6 mesi: in particolare gravità dell’acufene e PPT sul muscolo temporale sono state significativamente correlate con entrambi gli esiti clinici sia a 3 che a 6 mesi dopo il trattamento. Punteggi più alti di severità dell’acufene alla baseline hanno previsto esiti migliori a 3 e 6 mesi dal trattamento in entrambi gli esiti clinici e anche in questo caso PPT più bassa sul muscolo temporale prevedeva esiti più scarsi sia nella gravità dell’acufene che nella relativa disabilità a 3 e 6 mesi dopo il trattamento. Anche PPT più bassi sul muscolo massetere prevedevano esiti più scarsi nella gravità dell’acufene a 6 mesi dopo il trattamento.

Nella valutazione delle variabili predittive dei risultati del trattamento in individui con acufene associato a TMD dopo un programma di esercizi e di educazione con o senza l’applicazione della terapia manuale cervico-mandibolare, è emerso che la gravità dell’acufene e la sensibilità al dolore da pressione sul muscolo temporale alla baseline erano le variabili maggiormente associate ai risultati clinici a 3 e 6 mesi. Probabilmente è più facile ottenere risultati in soggetti con punteggi di dolore e di disabilità più alti, mentre all’opposto in soggetti con livelli più bassi di dolore e disabilità i cambiamenti sono meno significativi. Un maggior dolore alla pressione e iperalgesia sul muscolo temporale sembrano suggerire che la presenza di sensibilizzazione centrale può essere associata a risposta peggiore ad esercizio ed educazione, indipendentemente dall’inclusione di terapia manuale cervico-mandiolare. Sesso e qualità della vita correlata alla salute per la severità dell’acufene a relativa disailità si sono dimostrati variati prognostiche, anche se con minor influenza, nel gruppo terapia manuale cervico-mandibolare, probabilmente a causa di credenze personali o attitudini o aspettative migliori, ma anche all’interazione con il terapista durante il trattamento o all’effetto placebo della terapia manuale.

In conclusione, secondo gli autori questo studio ha trovato che la gravità dell’acufene e la sensibilità al dolore da pressione sul muscolo temporale alla baseline a 3 e 6 mesi erano le variabili maggiormente associate con risultati clinici più scarsi a 3 e 6 mesi in persone con acufeni associati a TMD dopo l’applicazione di un programma di esercizio e di educazione con o senza terapia manuale cervico-mandibolare.

Plaza-Manzano G, Delgado-de-la-Serna P, Díaz-Arribas MJ, Rodrigues-de-Souza DP, Fernández-de-Las-Peñas C, Alburquerque-Sendín F. Influence of Clinical, Physical, Psychological, and Psychophysical Variables on Treatment Outcomes in Somatic Tinnitus Associated With Temporomandibular Pain: Evidence From a Randomized Clinical Trial. Pain Pract. 2020 May 18.

Emanuele Volpi

Fisioterapista, MSc, OMPT