Impingement femoroacetabolare negli sportivi

L’esordio precoce di artrosi negli adulti di quarta e quinta decade è spesso attribuito al fenomeno di impingement femoroacetabolare (FAI). Questo può però causare problematiche anche nei giovani sportivi di seconda e terza decade che svolgendo attività sportive accelerano i fenomeni che provocano un danno articolare. Il FAI rappresenta il processo che, mediante un’articolazione dell’anca anatomicamente alterata, porta ad una ripartizione scorretta dei carichi intra articolari, provocando dolore e favorendo lo sviluppo di artrosi.

Sono descritte 3 tipologie di FAI:

PINCER, causato da un’eccessiva prominenza del bordo anterolaterale dell’acetabolo. Questo può verificarsi per un’eccessiva crescita del bordo anteriore oppure per una retroversione dell’acetabolo. Con la flessione, la prominenza acetabolare schiaccia il labbro contro il collo del femore. I microtraumi ripetuti possono creare una problematica del labbro acetabolare. Secondariamente, nel corso del tempo, si verificheranno danni anche a livello della superifice articolare dell’acetabolo.

CAM, la testa femorale non ha una forma sferica. Con la flessione, la porzione non sferica della testa ruota all’interno dell’acetabolo creando una forza di taglio sul bordo anterolaterale della superficie articolare acetabolare. Il movimento ripetuto provoca un danno a livello della cartilagine acetabolare andando a provocare problemi al labbro acetabolare solo successivamente. Nel tempo, il labbro sarà danneggiato ma solo dopo che il processo avanza sulla superficie articolare. I maschi sono tre volte più colpiti da questa problematica rispetto alle femmine.

MISTA, una combinazione tra le 2 precedentemente descritte.

L’insorgenza dei sintomi associati al FAI negli atleti è variabile, vi è un effetto cumulativo sul danno e un’usura alterata dovuta ad una variante anatomica. L’esordio può essere graduale, ma spesso gli atleti raccontano un episodio acuto o un insieme di eventi scatenanti. Generalmente, l’atleta tende a ricordare precedenti sintomi aspecifici di un problema all’inguine. Inoltre, molti sportivi raccontano che, nei primi anni, non erano flessibili come gli altri compagni di squadra, ma raramente questo rappresentava per loro un reale problema funzionale. La ridotta mobilità dell’anca è ben compensata dalle altre articolazioni con un aumento dei movimenti pelvici e lombosacrali. Questi compensi creano, con il tempo, altri problemi che comunemente coesistono con il FAI. I sintomi articolari dell’anca sono riferiti prevalentemente a livello dell’inguine, ma possono irradiarsi fino al bordo mediale della coscia. Gli atleti spesso mostrano il segno della “C” (la mano è a coppa sopra il gran trocantere con le dita a livello dell’inguine) nel descrivere un dolore interno e profondo a livello dell’anca. La sintomatologia meccanica associata a lesione intra-articolare è tipicamente descritta come intermittente, lancinante come una sensazione di blocco o di click. I movimenti peggiori sono il perno sull’anca, la torsione, i movimenti laterali, la massima flessione e l’estensione contro resistenza partendo dalla flessione come ad esempio il passaggio dalla posizione accovacciata a quella seduta.

La valutazione clinica
La caratteristica clinica del FAI è una ridotta intrarotazione dell’anca. Il leg roll test, sebbene non abbia un’alta sensibilità, è il test più specifico per lesioni articolari dell’anca. Mobilizzando in senso orario e antiorario la gamba sul lettino si provoca solo una rotazione della testa del femore rispetto all’acetabolo e alla capsula, senza sollecitare nessuna delle strutture circostanti. Un test molto sensibile per problematiche di anca è il test per l’impingement anteriore, sebbene non sia specifico per l’impingement, il test è dato dalla combinazione della flessione forzata, l’adduzione e la rotazione interna. E’ importante che l’atleta riconosca il dolore provocato dal test come il solito che prova durante le attività sportive. La dolorabilità alla palpazione e ai test di forza dei muscoli dell’addome, dei flessori di anca o degli adduttori dovrebbero portare ad un sospetto di pubalgia, mentre una dolorabilità alla flessione e rotazione interna passiva è più indicativa di problematiche intra-articolare.

Imaging
L’esame radiologico comprende una visione anteroposteriore e una laterale per valutare l’impingement, lo spazio articolare e eventuali lesioni acute o croniche dell’osso. Nei problemi di copertura eccessiva dell’acetabolo anteriore (PINCER) è possibile osservarne la retroversione per l’eventuale presenza della spina ischiatica che normalmente rimane nascosta dietro l’acetabolo. Radiograficamente è possibile anche diagnosticare un acetabolo profondo o protruso. Per lo studio della sfericità della testa femorale (CAM) ci sono pareri discordanti sulla proiezione laterale ottimale, uno studio consiglia un’inclinazione di 40° tuttavia la variabilità della forma e della posizione della lesione riducono l’affidabilità. La proiezione laterale a rana si è dimostrata molto efficace nel valutare questo tipo di problematica.
La risonanza magnetica (MRI) ha migliorato la sua sensibilità nel rilevare lesioni del labbro, ma la capacità di mostrare danni articolari solitamente associati a FAI è variabile e spesso scarsa. In generale, in presenza di una lesione del labbro, si deve presumere che probabilmente c’è una certa quantità di danno articolare associato.

La risonanza con mezzo di contrasto (MRA) mostra una maggiore sensibilità nel rilevare anormalità intra-articolari, ma al contrario della MRI la presenza di contrasto rende impossibile valutare la presenza di un versamento. Può essere utile iniettare insieme al mezzo di contrasto anche anestetico di lunga durata, se l’atleta ha un miglioramento temporaneo della sintomatologia questa informazione è più utile delle immagini stesse.

La TAC è molto utile per mostrare l’architettura ossea e le ricostruzioni tridimensionali offrono immagini più chiare della morfologia del FAI.

Trattamento conservativo
Il punto chiave è la diagnosi precoce. Il dolore in un atleta con FAI dovrebbe essere preso come un segnale di avvertimento preoccupante di danno progressivo all’interno dell’articolazione. È importante tenere presente che molti atleti dimostrano elevata tolleranza al dolore e il danneggiamento dell’articolazione può essere grave anche in coloro che continuano ad esprimersi ad alti livelli. Se i sintomi sono stabili, un processo di gestione conservativa è indicato, il cardine del trattamento è identificare e modificare le attività che peggiorano la sintomatologia. Gli esercizi di squat guidato o molti programmi con i pesi sono particolarmente deleteri per un’anca a rischio. Un articolazione normale può tollerare bene i sovraccarichi ma, con il conflitto, questi possono causare o perpetuare i problemi. Ci sono pochi sport che necessitano dello squat come strumento di allenamento funzionale, per questo lo squat dovrebbe essere completamente eliminato, o almeno modificato durante il programma di allenamento limitando la flessione dell’anca a 45°.

Trattamento chirurgico
Sono descritte in letteratura 3 modalità di intervento. La dislocazione dell’anca a cielo aperto, la tecnica mini-open con associata eventuale artroscopia e la tecnica artroscopica usata principalmente per gli atleti che non hanno sviluppato danni articolari secondari. La riabilitazione post-operatoria è influenzata dalla situazione pre-operatoria e dalla procedura eseguita. In generale, un programma di riabilitazione strutturato a 3 mesi è tipico, seguito da 1 a 3 mesi di progressione funzionale fino alle attività relative allo sport. Così, un ritorno allo sport può essere ragionevolmente considerato dopo 4 mesi, ma potrebbe richiedere anche sei mesi. Il riconoscimento del FAI e lo sviluppo di tecniche artroscopiche per affrontarlo hanno permesso a molti atleti di riprendere le loro carriere sportive. Tuttavia, l’intervento chirurgico non può mai ripristinare un articolazione veramente normale.

Byrd JW. Femoroacetabular impingement in athletes: current concepts. Am J Sports Med. 2014 Mar;42(3):737-51. doi: 10.1177/0363546513499136. Epub 2013 Aug 27. PubMed PMID: 23982400.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23982400

Emanuele Tortoli

Fisioterapista, MSc, SPT