Il trattamento conservativo della tendinopatia achillea

La gestione conservativa della tendinopatia achillea rappresenta per il clinico una sfida difficile perché i meccanismi responsabili di questo disturbo non sono ancora completamente conosciuti, perché non esiste un gold standard nel trattamento, perché il possibile coinvolgimento del sistema nervoso centrale (SNC) nel dolore persistente è poco indagato, perché la ricerca sul trattamento è scarsa nonostante l’enorme impatto di questo problema.

L’obiettivo del trattamento dovrebbe essere aumentare la capacità di carico del tendine tramite l’esercizio terapeutico basato sul carico progressivo, ovvero aumentare la capacità del tendine di resistere alle sollecitazioni, per ridurre la sintomatologia e migliorare la funzionalità. In pratica, l’esercizio basato sul carico progressivo dovrebbe favorire l’adattamento del tendine, del muscolo, dell’unità miotendinea e della catena cinetica. In base agli studi clinici e all’opinione degli esperti, l’esercizio terapeutico dovrebbe essere la principale scelta di trattamento nei soggetti con tendinopatia achillea. I pazienti dovrebbero effettuare l’esercizio terapeutico basato sul carico per almeno 3 mesi prima di considerare altre opzioni di trattamento.

Il riposo dovrebbe essere limitato esclusivamente alla fase reattiva e al periodo iniziale della fase di alterata riparazione per evitare una possibile progressione del disturbo. Sono consigliati 2-3 giorni di recupero tra attività molto impegnative per favorire il turnover del collagene; nelle fasi finali della riabilitazione, con l’aumentare della capacità di carico del tendine e della catena cinetica, il tempo di recupero può diminuire. Il turnover del collagene è ridotto con il passare degli anni, quindi atleti meno giovani potrebbero necessitare di tempi di recupero maggiori. Il riposo prolungato riduce la capacità di carico del tendine e della catena cinetica. Negli sportivi, inoltre, un riposo eccessivo potrebbe ridurre la performance. Evitare un riposo eccessivo potrebbe avere un impatto positivo sullo stato di salute generale del paziente in quanto le tendinopatia sono spesso associate a disturbi metabolici, come diabete mellito e ipercolesterolemia.

L’esercizio terapeutico è supportato dal più alto livello di evidenza e il training eccentrico è la stratega conservativa più utilizzata nel trattamento della tendinopatia achillea nella pratica clinica quotidiana. È stato proposto per la prima volta da Alfredson. Il protocollo di Alfredson prevede l’esecuzione di due esercizi di carico eccentrico, uno a ginocchio esteso e uno a ginocchio flesso, per 3 serie da 15 ripetizioni ciascuno, 2 volte al giorno, 7 giorni su 7, da eseguire con un carico che provochi un dolore moderato. In totale, il protocollo di Alfredson prevede 180 ripetizioni moderatamente dolorose al giorno.

Alfredson, ovviamente convinto sostenitore del suo protocollo, nel 2007 ha proposto anche un algoritmo di trattamento. Questo algoritmo prevede che un paziente con tendinopatia achillea esegua il programma di carico eccentrico per 6-12 settimane. Dopo questo periodo, se il paziente migliora, il programma deve essere proseguito per 6-12 mesi. Se il paziente non risponde al trattamento, il programma deve essere proseguito per 6-12 mesi. Sicuramente questo algoritmo lascia qualche dubbio…

Quindi dobbiamo dire al nostro paziente che per migliorare dovrà sentir male 180 volte al giorno? In realtà, non esiste in letteratura un razionale alla base del volume di esercizio proposto da Alfredson. Lo studio di Stevens ha mostrato infatti come non siano presenti differenze significative nella funzionalità tra l’esecuzione dell’esercizio eccentrico con il dosaggio proposto da Alfredson e l’esecuzione di un protocollo con un volume di esercizio inferiore.

Il protocollo di Alfredson potrebbe essere efficace negli sportivi e nei soggetti giovani e attivi, ma non nella popolazione sedentaria. Negli studi clinici, il dolore continua a essere presente nel lungo termine nonostante una buona aderenza al training eccentrico. Inoltre, non esiste un razionale per evitare il carico concentrico o il carico isometrico. Questi aspetti indicano chiaramente che il carico eccentrico potrebbe non essere una strategia efficace per tutti i pazienti con tendinopatia achillea.

Negli ultimi anni è stato proposto per il trattamento della tendinopatia rotulea e della tendinopatia achillea un training concentrico/eccentrico caratterizzato da ripetizioni eseguite lentamente con carichi elevati, effettuato 3 volte alla settimana. Il numero delle ripetizioni diminuisce e il carico aumenta ogni settimana.

Entrambe le strategie migliorano il dolore e la funzionalità nel lungo termine. Il training concentrico/eccentrico potrebbe essere associato a un maggior turnover del collagene, richiede meno tempo per l’esecuzione e ha una aderenza e una soddisfazione del paziente maggiori (fattori che possono influenzare positivamente l’outcome). Ma richiede l’accesso a una palestra, è probabilmente indicato, come il protocollo di Alfredson, per soggetti giovani e attivi e le evidenze a supporto sono ancora preliminari.

Anche con il training concentrico/eccentrico il recupero è incompleto nel lungo termine. Perché il recupero è in molti casi incompleto? Il motivo non è conosciuto.

Il recupero nel lungo termine potrebbe essere incompleto perché non è stato definito un dosaggio ottimale per l’esercizio terapeutico. Probabilmente il dosaggio e la scelta dell’esercizio dovrebbero variare in relazione alla presentazione clinica individuale. La catena cinetica è raramente considerata come fattore contribuente. La gestione della tendinopatia dovrebbe includere la valutazione e l’eventuale trattamento delle disfunzioni dell’arto inferiore e dei segmenti prossimali. I trattamenti proposti sono in genere unimodali, ma nella pratica clinica quotidiana i trattamenti più efficaci sono sempre multimodali.

La valutazione della catena cinetica è una componente raramente considerata nei programmi di riabilitazione proposti. Un deficit di capacità e/o controllo neuromuscolare dei segmenti prossimali potrebbe alterare la distribuzione dei carichi negli arti inferiori e aumentare nei soggetti sani il rischio di sviluppare una tendinopatia o comunque rappresentare un fattore perpetuante dei sintomi, anche se dagli studi a disposizione non è possibile stabilire se queste alterazioni siano causa o conseguenza del disturbo. Un miglioramento del controllo prossimale potrebbe essere raggiunto eseguendo semplici esercizi da integrare ai training di carico progressivo.

Numerose strategie passive di trattamento sono spesso utilizzate nella gestione della tendinopatia achillea, ma nessuna di queste opzioni è efficace come l’esercizio terapeutico. Inoltre, non modificano la capacità di carico del tendine, la forza della catena cinetica e il possibile coinvolgimento del SNC nell’elaborazione e nella modulazione del dolore persistente. Ma, se utilizzate in associazione all’esercizio terapeutico, potrebbero ridurre nel breve termine il dolore e quindi aprire una finestra terapeutica all’interno del quale il paziente potrebbe eseguire gli esercizi con più facilità.

La tendinopatia achillea è sempre stata considerata esclusivamente un disturbo periferico, ovvero un disturbo tissutale locale, e di conseguenza i trattamenti proposti non considerano i complessi adattamenti del SNC potenzialmente associati al dolore persistente. In particolare, il paradigma anatomopatologico non spiega una scarsa correlazione tra i risultati degli esami diagnostici e il dolore persistente, la presenza di sintomi bilaterali nel 41% dei pazienti, una scarsa associazione tra i deficit di forza e i sintomi e un recupero incompleto nel lungo termine in molti pazienti nonostante una buona aderenza al trattamento.

Inoltre, i meccanismi attraverso il quale il tendine aumenta la capacità di carico con l’esercizio terapeutico non sono ancora completamente conosciuti. E’ stato anche ipotizzato che i training di carico potrebbero aumentare esclusivamente la capacità di carico della parte normale del tendine. Il turnover del collagene è limitato nell’adulto, quindi gli esercizi basati sul carico progressivo potrebbero avere risultati differenti in base all’età. I tendini più giovani, grazie al turnover del collagene, si adatteranno strutturalmente. I tendini adulti, per il limitato turnover del collagene, si adatteranno meccanicamente, aspetto sicuramente più difficile da comprendere senza prendere in considerazione le possibili alterazione dei processi di elaborazione e modulazione del dolore a livello del SNC.

Recentemente, alcuni autori hanno proposto di approcciare i soggetti con tendinopatia achillea con un training tendineo neuroplastico. Questa strategia prevede l’integrazione tra l’esercizio terapeutico basato sul carico progressivo per creare un adattamento tissutale locale, e il trattamento dei fattori neurocognitivi per modificare i processi alterati di elaborazione del dolore da parte del SNC, con l’obiettivo di modulare il dolore persistente, migliorare la funzionalità e ridurre il rischio di recidive.

Purtroppo è ancora difficile trasferire questi concetti dalla teoria alla pratica. Alcuni autori hanno proposto l’utilizzo di un modello di monitoraggio del dolore per dosare il carico ottimale durante l’esercizio, le attività quotidiane e la ripresa delle attività sportive. Secondo questo modello, è permesso un dolore fino a 5 in una scala a 11 punti durante l’esercizio e le attività. Una risposta moderatamente dolorosa durante l’esecuzione dell’esercizio potrebbe essere necessaria per individuare quel carico sufficiente per creare un adattamento significativo del tendine. Inoltre, un’esposizione graduale a esercizi dolorosi potrebbe modificare i processi alterati a livello del SNC di elaborazione e modulazione del dolore. Con questa strategia, è fondamentale educare il paziente secondo il concetto che sentir male non equivale a danneggiare il tendine. Questa strategia potrebbe inoltre modificare la paura del movimento, le credenze errate del paziente e tutti quei fattori psicologici come l’ansia e la preoccupazione che potrebbero influenzare negativamente l’outcome.

I principali programmi di riabilitazione per la tendinopatia, basati esclusivamente su training di rinforzo per stimolare l’adattamento del tendine, utilizzano un focus attentivo interno. Ma queste strategie potrebbero non modificare adeguatamente le modificazioni a livello del SNC responsabili del dolore persistente e delle recidive. L’utilizzo di un focus attentivo esterno (visivo o uditivo) durante l’esecuzione degli esercizi potrebbe rappresentare una strategia utile per migliorare l’aderenza, modulare il dolore, modificare il controllo corticospinale, accelerare l’acquisizione di nuove abilità motorie e aumentare la capacità di trasferire le abilità acquisite dal setting clinico allo sport.

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