Il trattamento conservativo del dolore femororotuleo

Il dolore femororotuleo (PFP) ha una prevalenza elevata nei setting ortopedici e sportivi. Il dolore è aggravato dai compiti funzionali che aumentano lo stress articolare femororotuleo. Spesso si manifesta durante l’adolescenza, molti soggetti riportano un dolore cronico e, secondo alcuni autori, aumenta il rischio di sviluppare un’artrosi femororotulea. Sono stati proposti e valutati molti approcci conservativi, compresa l’educazione, l’esercizio terapeutico, il taping, i tutori, i plantari, la manipolazione dei tessuti molli e l’agopuntura, anche se un limite delle revisioni è dato dalla difficoltà di applicare i risultati nel setting clinico.

Questo studio associa i risultati di 6 revisioni sistematiche di alta qualità con il ragionamento clinico di esperti internazionali nella gestione del PFP. L’obiettivo è di ottimizzare l’outcome del paziente e sviluppare una guida pratica di elevata qualità per il trattamento conservativo del PFP.

I trattamenti multimodali hanno l’evidenza più forte e consistente, soprattutto nel lungo termine (un anno). L’aspetto emerso di maggiore importanza è che il PFP è una condizione multifattoriale e, di conseguenza, il trattamento deve essere individualizzato. Nello specifico, un approccio multimodale che consiste nel rinforzo del quadricipite e dei glutei, stretching e mobilizzazioni della rotula ha un effetto terapeutico da moderato a largo nel breve termine (6-12 settimane), ma piccolo nel lungo termine (un anno). L’analisi dei risultati ha identificato 4 principi fondamentali per assicurare una gestione efficace: 1) il PFP è una condizione multifattoriale e, di conseguenza, il trattamento deve essere individualizzato; 2) una riduzione immediata del dolore è fondamentale per guadagnare la fiducia del paziente; 3) è fondamentale che il paziente comprenda l’importanza degli esercizi attivi rispetto ai trattamenti passivi; 4) è essenziale l’educazione del paziente e la modificazione delle attività.

L’esercizio terapeutico di rinforzo del quadricipite, sia in catena cinetica aperta sia in catena cinetica chiusa, è efficace e il paziente deve essere indipendente nell’esecuzione degli esercizi il prima possibile. Secondo gli esperti, il numero di esercizi prescritto dovrebbe essere limitato a 3-4 per migliorare la compliance. E’ importante che il paziente completi correttamente gli esercizi prescritti senza provocare dolore. Gli esperti raccomandano di integrare agli esercizi di rinforzo del quadricipite, esercizi di rinforzo dei muscoli glutei ed esercizi di core stability.

Il tape rotuleo diretto medialmente riduce nell’immediato il dolore, effetto che aumenta nelle prime fasi del trattamento la fiducia del paziente, facilita la ripresa delle attività e ottimizza gli outcome. Gli effetti del taping nel lungo termine non sono invece chiari. Alcuni esperti raccomandano lo stretching degli hamstring, del quadricipite e del gastrocnemio, con l’obiettivo di ottimizzare la biomeccanica di ginocchio e di caviglia. Aspetto interessante, lo stretching del complesso tensore della fascia lata – bandelletta ileo tibiale non è raccomandato dagli esperti, poichè questo fattore potrebbe essere non modificabile o lo stretching inefficace.

I tutori, in genere progettati per limitare un eccessivo tracking rotuleo laterale, sono efficaci per una riduzione nell’immediato del dolore. Oltre l’immediato, l’efficacia è inconsistente, probabilmente per la natura multifattoriale del PFP.

I plantari preconfezionati non migliorano gli outcome nel medio/lungo termine; potrebbero invece migliorare il dolore nelle prime 6 settimane, sebbene la rilevanza clinica sia discutibile. Probabilmente l’efficacia dei plantari potrebbe essere migliorata individuando uno specifico sottogruppo di soggetti in base alla misurazione della pronazione.

Nonostante che una revisione evidenzi l’efficacia dell’agopuntura, l’opinione degli esperti è contrastante. Sono necessari ulteriori studi, in particolare in soggetti con rigidità muscolare, presenza di trigger point o dolore cronico.

Gli ultrasuoni non dovrebbero essere inseriti nel programma di trattamento del PFP.

In base all’opinione degli esperti, l’educazione del paziente (modificazione delle attività, gestione delle aspettative e incoraggiamento al trattamento attivo) sembra essere la componente più importante nella gestione efficace del PFP. Il clinico dovrebbe valutare e prendere in considerazione i fattori psicosociali.

La mobilizzazione rotulea dovrebbe essere presa in considerazione esclusivamente in presenza di una limitazione di movimento e mai in presenza di un’articolazione ipermobile.

Gli esperti considerano importante la mobilità sul piano sagittale di ginocchio e caviglia, in particolare il recupero di un eventuale limitazione del movimento della flessione dorsale di caviglia e del primo raggio (per limitare una pronazione di compenso) e del movimento dell’articolazione sottoastragalica (per ottimizzare l’assorbimento dello shock nella fase di appoggio).

In conclusione, un trattamento multimodale individualizzato, associato all’educazione del paziente, rappresenta la chiave per una gestione efficace del PFP.

Barton CJ, Lack S, Hemmings S, Tufail S, Morrissey D. The ‘Best Practice Guide to Conservative Management of Patellofemoral Pain’: incorporating level 1 evidence with expert clinical reasoning. Br J Sports Med. 2015 Feb 25.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25716151