Il trattamento attivo supervisionato è attualmente la ‘best practice’ per soggetti con artrosi di anca e di ginocchio

Spesso è scontato che dolore articolare e disabilità funzionale, sintomi cardinali dell’artrosi di anca e di ginocchio, siano dovuti a danni strutturali, che devono essere “riparati” e non trattati con approcci non chirurgici. Al contrario, le attuali evidenze dimostrano che l’artrosi è una “condizione che interessa la persona nel suo complesso”, in cui diversi fattori biopsicosociali che modulano i processi infiammatori, così come risposte comportamentali che innescano dolore e disabilità, interagiscono per influenzare la salute dell’articolazione. Questo punto di vista evidenzia il ruolo chiave dei trattamenti attivi, non chirurgici, nella gestione dell’artrosi.

Il trattamento di prima linea per artrosi di anca e di ginocchio raccomandato nelle linee guida comprende esercizio, educazione del paziente e perdita di peso (per un indice di massa corporea [BMI] di 25 o superiore]. Se l’educazione del paziente e l’esercizio terapeutico non sono efficaci per migliorare il dolore e la funzionalità, il fisioterapista può offrire trattamenti supplementari come ortesi per il ginocchio e trattamento manuale. Inoltre, un trattamento supplementare per ridurre il dolore come l’agopuntura a volte è incluso inizialmente come alternativa aggiuntiva ai farmaci antidolorifici orali, per facilitare l’avvio di un programma di esercizi, sebbene l’evidenza rimanga inconcludente per quanto riguarda la sua efficacia. La perdita di peso viene raramente proposta dal fisioterapista, tuttavia va notato che anche una modesta perdita di peso del 5% sembra avere un impatto significativo sui sintomi, quindi costituisce una parte importante del piano di trattamento per i pazienti in sovrappeso, in particolare quelli obesi.

L’esercizio terapeutico è il trattamento non chirurgico più importante dell’artrosi di ginocchio e di anca, non solo a causa dell’effetto positivo sui sintomi articolari, ma anche perché le evidenza mettono in risalto che l’esercizio e l’attività fisica aiutano a prevenire almeno trentacinque croniche condizioni e a migliorare i sintomi in almeno ventisei condizioni croniche. Fino a due soggeti su tre con artrosi di ginocchio e di anca presentano una o più comorbilità, tra cui ipertensione, diabete di tipo II e depressione, quindi l’esercizio terapeutico e l’attività fisica sono fondamentali per mantenere una buona salute generale e benessere in questi soggetti.

Negli ultimi venticinque anni gli studi randomizzati controllati che hanno valutato l’effetto dell’esercizio terapeutico nei pazienti con artrosi di ginocchio e gli studi che hanno valutato l’effetto dell’esercizio terapeutico nei pazienti con artrosi di anca sono arrivati a una conclusione indiscutibile: il dolore e la funzionalità fisica sono migliorati in modo significativo a seguito di un intervento costituito da esercizio supervisionato in questi soggetti. Sulla base delle evidenze a disposizione, l’esercizio terapeutico sembra avere un effetto maggiore sia sul dolore sia sulla funzionalità nei soggetti con artrosi di ginocchio rispetto a quelli con artrosi di anca. Sebbene l’effetto del trattamento sia leggermente inferiore, l’esercizio in acqua può offrire un’alternativa praticabile, se il paziente non è in grado di eseguire esercizi a terra, ad esempio a causa di sintomi intollerabili nel caricare l’articolazione e/o grave obesità.

Gli effetti dell’esercizio terapeutico e della fisioterapia in generale non sono associati alla gravità radiografica dell’artrosi di ginocchio o al grado di dolore che i pazienti hanno manifestato prima del trattamento. Attualmente la diagnosi di artrosi si basa sui risultati clinici senza necessariamente includere l’evidenza radiografica e i risultati dei raggi X generalmente non modificano la gestione clinica iniziale del paziente. Nei pazienti con artrosi di ginocchio e di anca da moderata a grave in attesa di una sostituzione totale dell’articolazione, il 95% delle sessioni di esercizio in carico di un’ora per due volte la settimana sono state eseguite con dolore niente più che accettabile, quindi il clinico svolge un ruolo importante nello spiegare al paziente che la gravità dell’artrosi non ha alcun impatto clinico sul potenziale effetto che può aspettarsi dal programma di esercizi.

Sorprendentemente l’esercizio terapeutico sembra più efficace e più sicuro per alleviare il dolore rispetto ai tradizionali farmaci antidolorifici proposti attualmente: l’esercizio terapeutico ha almeno lo stesso effetto antidolorifico dei FANS e due-tre volte maggiore del paracetamolo nei pazienti con artrosi di ginocchio, è associato solo a lievi effetti collaterali come dolori muscolari e riacutizzazioni temporanee del dolore, mentre i farmaci antidolorifici possono essere associati a un rischio considerevole di effetti collaterali, a carico di  stomaco, fegato e sistema cardiovascolare.

Soggetti con dolore severo che impedisce la partecipazione a un programma di esercizio terapeutico possono beneficiare di farmaci antidolorifici supplementari, previa consultazione con il loro medico di medicina generale, e, una volta che i sintomi del paziente diminuiscono a causa della esercizio terapeutico, il paziente può interrompere o ridurre l’assunzione di farmaci antidolorifici. Secondo le recenti linee guida, i FANS topici sono da preferire ai farmaci antidolorifici orali nella maggior parte dei soggetti a causa di un migliore profilo di sicurezza e il paracetamolo non è raccomandato a causa dell’assenza di effetti clinici rispetto al placebo.

È bene informare i pazienti che ci si devono aspettare riacutizzazioni del dolore con frequenti attività quotidiane come alzarsi ripetutamente da sedere o quando ci si inizia ad allenare, che questo non è un segno di pericolo per la cartilagine, ma piuttosto un segno di esposizione del corpo a un’attività nuova o ripetuta e simile a ciò che tutte le persone (anche che non hanno alcun tipo di artrosi) sperimenterebbero quando iniziano qualsiasi nuova attività. Nei pazienti con artrosi di ginocchio e di anca che iniziano ad allenarsi due volte alla settimana, le riacutizzazioni del dolore diminuiscono con il numero di sessioni di allenamento e scompaiono per la maggior parte dei pazienti dopo circa 5-6 settimane. Sorprendentemente, anche nei soggetti con grave artrosi di ginocchio e di anca in attesa di una sostituzione totale dell’articolazione, il 95% delle sessioni di esercizio preoperatorio può essere eseguito con dolore accettabile, ovvero un aumento temporaneo dell’intensità del dolore fino a non più di 5 su una scala da 0 a 10.

Sfortunatamente gli studi esistenti hanno applicato programmi di esercizi diversi tra loro che non sono sufficientemente dettagliati per essere incorporati nella pratica clinica, ad esempio i programmi di esercizio per artrosi di ginocchio sono stati raggruppati in tre sottogruppi (esercizio aerobico, resistenza e di performance) con effetti simili per questi tre sottogruppi, ciò non significa che a tutti i pazienti dovrebbe essere proposto lo stesso programma di esercizi. Al contrario, l’individualizzazione potrebbe aumentare ulteriormente gli effetti del trattamento, poiché un numero crescente di studi ha dimostrato che gli effetti dell’esercizio possono variare considerevolmente in base alle caratteristiche individuali del paziente, ad esempio sembra che i pazienti con deformità in varo possano trarre maggiori benefici da un programma di esercizi neuromuscolari, mentre i pazienti con un BMI maggiore o uguale a 30 possono trarre maggiori benefici dal rinforzo del quadricipite.

La supervisione e il dosaggio dell’esercizio sono elementi essenziali e possono avere un grande impatto sull’effetto dell’esercizio terapeutico. Un elemento a volte dimenticato è la necessità della progressione nel programma di esercizi: quando i soggetti rispondono all’esercizio e migliorano la forza muscolare e la funzionalità, gli esercizi dovrebbero essere resi più difficili per garantire ulteriori miglioramenti: questo è uno dei motivi per cui è necessaria la supervisione, poiché gli aggiustamenti individuali massimizzeranno i benefici del programma. Un altro motivo è gestire e rassicurare il paziente in caso di riacutizzazioni del dolore: dolore durante l’esercizio e riacutizzazioni indotte dall’esercizio sono comuni, specialmente nella fase iniziale di un programma, e un piano di esercizi individualizzato e progressivo è essenziale per ottimizzare i risultati. Inoltre è importante considerare le preferenze del paziente per garantire a lungo termine motivazione e aderenza.

Non è ancora possibile presentare nessuna forte raccomandazione sul dosaggio specifico dell’esercizio,  tuttavia sembra che un minimo di 12 sessioni supervisionate siano più efficaci rispetto a meno di 12 sessioni tra i pazienti con artrosi di ginocchio, inoltre gli studi sull’artrosi di ginocchio che seguono le raccomandazioni dell’American College of Sports Media (ACSM) in merito all’allenamento della forza forniscono risultati superiori rispetto agli interventi di esercizio che non seguono queste raccomandazioni. Nell’artrosi di anca invece la stessa importanza non è stata stabilita per il numero di sessioni supervisionate, mentre dolore e funzionalità fisica sembrano migliorare di più se l’intervento dell’esercizio segue i criteri ACSM per l’allenamento della forza.

L’esercizio terapeutico combinato con l’educazione del paziente appare più efficace dell’esercizio terapeutico o dell’educazione del paziente da soli nei pazienti con artrosi di ginocchio e il trattamento combinato è raccomandato anche per i pazienti con artrosi d’anca sulla base delle evidenze a disposizione. Un piano di trattamento combinato composto da esercizio e perdita di peso è anche più efficace nel migliorare il dolore e la funzionalità fisica nei pazienti con artrosi di ginocchio in sovrappeso rispetto all’esercizio e alla perdita di peso da soli.

Due recenti studi randomizzati controllati paralleli hanno studiato l’effetto di un piano di trattamento personalizzato di dodici settimane consistente in esercizio neuromuscolare, educazione del paziente, perdita di peso, farmaci antidolorifici (se indicati) e plantari per soggetti con artrosi di ginocchio. Uno studio ha scoperto che a livello di gruppo, il piano di trattamento personalizzato era più efficace nel migliorare il dolore e la funzionalità rispetto agli opuscoli illustrativi con informazioni e consigli sul trattamento, l’altro ha studiato l’efficacia della sostituzione totale di ginocchio seguita da un piano di trattamento rispetto al solo piano di trattamento personalizzato. A livello di gruppo, il gruppo con sostituzione totale del ginocchio presentava un miglioramento del dolore e della funzionalità che era due volte più grande del solo gruppo di trattamento personalizzato, tuttavia in quest’ultimo gruppo sono stati riscontrati miglioramenti clinicamente rilevanti nel dolore e nella funzionalità, consentendo a tre soggetti su quattro di rinviare l’intervento chirurgico di un anno e a due soggetti su tre di due anni. Contrariamente al gruppo di sostituzione totale del ginocchio, i pazienti che seguivano il piano di trattamento personalizzato non avevano eventi avversi gravi correlati al ginocchio.

Infine uno studio condotto su pazienti affetti da artrosi di anca ha scoperto che la combinazione di esercizio terapeutico ed educazione del paziente potrebbe ridurre del 44% la sostituzione totale dell’anca rispetto ai pazienti che hanno ricevuto solo educazione. Sulla base delle evidenze presentate, l’esercizio combinato con altri trattamenti non chirurgici è efficace e può rinviare la chirurgia per un gran numero di pazienti con artrosi. Se alla fine un paziente decide di richiedere una sostituzione totale del ginocchio o dell’anca, la partecipazione a un precedente programma di allenamento aiuterà a portare a un più rapido recupero postoperatorio.

L’effetto misurato immediatamente dopo un programma di esercizi supervisionato è favorevole, ma diminuisce nel tempo, molto probabilmente per la scarsa aderenza al regime di esercizi e ai cambiamenti dello stile di vita. L’educazione del paziente da sola può avere solo un piccolo effetto sul dolore e sulla funzionalità, quindi l’educazione del paziente combinata con sessioni di follow up dopo il completamento del programma può essere la chiave per aumentare l’autoefficacia e mantenere la motivazione e l’aderenza a un programma di esercizi, mantenendo così il beneficio in questi soggetti.

L’educazione del paziente dovrebbe includere informazioni su cause, fattori di rischio e meccanismi patologici, l’importanza dell’attività fisica e le conseguenze dell’inattività, strategie di trattamento e coping efficaci e non efficaci e una guida di auto-aiuto per i pazienti in modo da poter gestire con successo la propria condizione. Queste informazioni aiuteranno il soggetto a capire come gestire il dolore e le riacutizzazioni indotte dall’esercizio e a motivarlo nell’esercizio e nell’attività fisica per tutta la vita.

Diversi trattamenti fisioterapici oltre all’esercizio e all’educazione sono disponibili per i soggetti che soffrono di artrosi di anca o di ginocchio che desiderano e necessitano di ulteriore terapia. Tuttavia alcuni di questi trattamenti non sono stati analizzati in studi clinici o in altre ricerche, cosa che deve essere tenuta bene in mente prima di proporli come parte del piano di trattamento. Quindi, in accordo con le linee guida cliniche, questi trattamenti supplementari non dovrebbero mai essere proposti come trattamenti a sé stanti, ma sempre combinati con esercizio terapeutico, educazione del paziente e perdita di peso (se pertinente).

Il trattamento manuale sotto forma di mobilizzazione e manipolazione articolare sembra fornire un moderato beneficio per il dolore e la funzionalità nei pazienti con artrosi di ginocchio e può essere preso in considerazione nel trattamento dell’artrosi di anca sulla base di precedenti studi, tuttavia la qualità degli studi esistenti sull’artrosi di ginocchio e di anca è scarsa e l’effetto aggiunto del trattamento manuale oltre all’esercizio terapeutico è incerto. Pertanto le conclusioni definitive relative a questo tipo di trattamento rimangono un argomento per ulteriore ricerca clinica.

I tutori di scarico per artrosi mediale di ginocchio, che spostano il carico dal comparto mediale, sembrano avere come risultato miglioramenti da piccoli a moderati in termini di dolore e funzionalità, ma la dimensione dell’effetto è piccola rispetto al gruppo di controllo che utilizzava un tutore neutro, una ginocchiera in neoprene o un rialzo nelle scarpe. È importante sottolineare che la compliance variava dal 45% al ​​100% e fino al 25% dei pazienti riferiva complicanze con l’uso del tutore, tra cui scarsa vestibilità, gonfiore e irritazione della pelle, evidenziando l’importanza dell’adattamento individuale al tutore e la supervisione dell’uso, al fine di ottimizzare il potenziale degli effetti clinici. Un altro studio ha studiato l’efficacia dei plantari con rialzo laterale come trattamento per il dolore nell’artrosi mediale di ginocchio e non ha riscontrato alcun effetto significativo rispetto a un plantare neutro, probabilmente perché le ortesi plantari personalizzate richiedono aggiustamenti individuali o sono utili solo in determinati sottogruppi di pazienti. L’effetto di plantari, scarpe e tutori per il ginocchio sull’artrosi degli altri compartimenti del ginocchio, laterale e femororotuleo, non è stato sufficientemente studiato per formulare raccomandazioni specifiche.

Una recente revisione Cochrane ha concluso che vi è poco o nessun effetto dell’agopuntura rispetto all’agopuntura placebo sull’artrosi di anca. Al contrario, un’altra recente revisione ha riscontrato un piccolo effetto dell’agopuntura rispetto all’agopuntura placebo sui sintomi dell’artrosi di ginocchio, mentre gli effetti aggiuntivi dell’agopuntura rispetto all’esercizio terapeutico rimangono discutibili. Quindi le evidenze sono insufficienti per concludere se l’agopuntura è un trattamento efficace o meno per l’artrosi di ginocchio e di anca.

Altri approcci di trattamento passivi come massaggio, stimolazione elettrica neuromuscolare, TENS, ultrasuoni e laser non possono essere raccomandati come parte del piano di trattamento, in base all’assenza di evidenze di supporto di elevata qualità.

Skou ST, Roos EM. Physical therapy for patients with knee and hip osteoarthritis: supervised, active treatment is current best practice. Clin Exp Rheumatol. 2019 Sep-Oct;37 Suppl 120(5):112-117. Epub 2019 Oct 15. Review.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31621559

Emanuele Volpi

Fisioterapista, MSc, OMPT