Il dolore nella regione ulnare del polso

Il dolore nella regione ulnare del polso è un disturbo molto frequente, notoriamente difficile da gestire.

È una condizione definita spesso come la “lombalgia” del polso.

Può conseguire a disturbi traumatici o degenerativi e interessare qualsiasi fascia di età. La diagnosi è una vera e propria sfida, per la complessa anatomia di questa regione e per i reperti dell’esame clinico e strumentale spesso di difficile interpretazione.

La raccolta anamnestica è un elemento fondamentale per identificare la causa del dolore. Per comprendere l’eziologia, gestire gli step del trattamento e definire gli obiettivi può aiutare conoscere la dominanza, l’occupazione e gli hobby del paziente. La sintomatologia deve essere indagata con molta attenzione. È importante conoscere la durata dei sintomi per determinare la cronicità del problema, i fattori scatenanti ed eventuali traumi, i fattori allevianti ed aggravanti e gli eventuali sintomi associati. Il dolore nella regione ulnare del polso potrebbe essere la manifestazione di una radicolopatia o, se il dolore è presente in altre articolazioni, una presentazione primaria di artrite.

È importante osservare e confrontare mani, polsi e gomiti. L’ispezione è in genere poco utile per identificare i disturbi di questa regione, ma un eventuale gonfiore deve essere notato. Il gonfiore potrebbe essere la conseguenza di una cisti gangliare o di una sinovite. L’atrofia dei muscoli interossei o dell’eminenza dell’ipotenar sono indicativi di neuropatia ulnare.

La palpazione è in genere l’elemento dell’esame clinico che fornisce più informazioni. Chiedere al paziente di indicare con un dito la zona dolorosa può aiutare con il processo di diagnosi differenziale. La palpazione ha l’obiettivo di localizzare la struttura responsabile del dolore nella regione ulnare del polso.

Un dolore alla palpazione dell’uncinato può portare ad ipotizzare una frattura dell’uncino, frattura che può essere direttamente causa del sintomo o produrre una compressione dell’adiacente nervo ulnare nel canale di Guyon (neuropatia ulnare).

Un segno della fovea positivo (provocato dalla compressione nella regione ulnare del polso compresa tra lo stolide ulnare, il tendine del flessore ulnare del carpo e il pisiforme) indica un disturbo della fibrocartilagine triangolare.

L’ultimo step della palpazione è il grind test del pisiforme, che consiste nel pinzare il pisiforme con pollice e indice, comprimerlo dorsalmente e muoverlo in direzione radiale e ulnare. Un dolore con questa manovra indica dei probabili fenomeni degenerativi nell’articolazione tra piramidale e pisiforme.

La valutazione dei movimenti (flessione ed estensione, deviazione radiale e ulnare, pronazione e supinazione) deve essere bilaterale. Una limitazione dei movimenti non è specifica di un disturbo, ma può essere utile per valutare la gravità della disabilità e monitorare gli effetti del trattamento.

La valutazione dei movimenti può evidenziare un’instabilità dell’articolazione radioulnare distale o del tendine dell’estensore del carpo.

Durante questa fase, è possibile effettuare il test resistito in estensione in deviazione ulnare per evidenziare un’eventuale tendinopatia dell’estensore ulnare del carpo. Il test è positivo quando produce un dolore localizzato sul tendine dell’estensore ulnare del carpo.

Oltre alla valutazione dello stato neurologico e vascolare dell’arto, sono raccomandati due test, a) lo stress test ulnocarpale, test provocativo (effettuato con movimenti di pronazione e supinazione, mantenendo una compressione assiale sul polso in massima deviazione ulnare) molto sensibile, ma poco specifico in quanto può essere positivo in presenza di molte patologie e b) il test del ballottamento, test effettuato per valutare la stabilità dell’articolazione radioulnare distale (eseguito con una mano che stabilizza il radio e l’altra che  muove l’ulna in direzione posteriore e anteriore).

Le patologie responsabili del dolore nella regione ulnare del polso possono essere classificate come problemi alle ossa, ai tessuti molli e alla strutture neurologiche.

Se sospettata una diagnosi ossea, le radiografie sono un primo utile step.
Le patologie statiche, come le fratture dell’uncinato, l’artrosi tra pisiforme e piramidale o la patologia di Kienböck, sono quelle in cui il disturbo è evidente indipendentemente dalla posizione del polso. Il dolore alla palpazione è spesso localizzato, confermando la diagnosi. Le radiografie possono rappresentare una conferma ulteriore.
Altre patologie sono spesso evidenti con un esame dinamico, con il polso mobilizzato in direzioni specifiche o multiple. L’articolazione radioulnare distale può essere causa di dolore secondariamente a instabilità o fenomeni degenerativi. Un’articolazione radioulnare distale instabile può essere identificata con l’esame clinico e confermata con la TAC o la risonanza magnetica.
Un altro disturbo da considerare è la sindrome da impatto ulnare, con sintomi provocati da un aumento del carico (come nella presa energica o nella deviazione ulnare). La fibrocartilagine triangolare è spesso degenerata in questa condizione, insieme a edema del semilunare.

L’ecografia è utile nella diagnosi di tendinopatia o instabilità dell’estensore ulnare del carpo. In queste condizioni, il tendine è in genere doloroso alla palpazione e il dolore può essere riprodotto con un movimento resistito di estensione di polso in deviazione ulnare.
La risonanza magnetica è utile per diagnosticare la presenza e la localizzazione di una lesione della fibrocartilagine triangolare o del legamento interosseo, identificare un edema osseo e evidenziare fenomeni degenerativi.
L’artroscopia di polso rappresenta lo step finale nella diagnosi di dolore nella regione ulnare del polso come conseguenza di un disturbo dei tessuti molli.

Nella gestione del dolore nella regione ulnare del polso, è importante considerare un eventuale causa neurologica, soprattutto a carico del nervo ulnare. Il nervo ulnare può essere compresso nel tunnel cubitale a livello del gomito o nel canale di Guyon. Per confermare la diagnosi clinica, può essere effettuato il test di Tinel.
L’elettromiografia è utile per confermare la diagnosi e la zona della compressione del nervo ulnare.

Sevenoaks H, Khan SH, Younis F. Diagnosis of ulnar-sided wrist pain: a pragmatic approach for the non-specialist. Br J Hosp Med (Lond). 2019;80(8):456–460.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31437039/