Heel Fat Pad Syndrome

“Plantar heel pain” (PHP – dolore plantare al tallone) è un termine generico che comprende diverse diagnosi quali fascite plantare/fasciopatia plantare, sindrome del corpo adiposo del calcagno (Heel Fat Pad Syndrome – HFPS), irritazione di un nervo, frattura da stress del calcagno e radicolopatia lombare. Precedenti studi si sono concentrati sulla fascite plantare, sebbene HFPS sembri essere una causa comune di dolore nella regione plantare del tallone. 

Il corpo adiposo del calcagno è una importante struttura del piede che funziona come un cuscinetto per assorbire gli urti e distribuire le forza plantari durante la deambulazione. Secondo gli esperti invecchiamento, lesioni, sovraccarico ripetuto o prolungato (ad esempio endurance runner), sovrappeso, calzature inadeguate, infiltrazioni di steroidi e comorbidità (ad esempio diabete e malattie reumatiche) possono avere un impatto negativo su questa struttura e sulla sua funzionalità.

Questi fattori di rischio e cambiamenti strutturali possono far parte dell’eziologia di HFPS, tuttavia non è chiaro se queste informazioni siano basate su evidenze di alta qualità. Sebbene le linee guida pratiche per la gestione di PHP enfatizzino l’importanza della differenziazione di HFPS dalla fascite plantare, non sono stati definiti in maniera chiara i criteri diagnostici per HFPS e l’efficacia degli approcci conservativi (riposo, ghiaccio, modificazione delle attività, taping, supporti per il tallone) è stata scarsamente indagata in letteratura.

Quindi, dato che HFPS è una patologia distinta che può contribuire a HPS, lo scopo di questa scoping review è stato identificare sistematicamente e sintetizzare le evidenze su prevalenza, eziologia, criteri diagnostici, gestione non farmacologica e non chirurgica di HFPS per indirizzare le future direzioni della ricerca e i progetti di studio.

Sono stato inclusi nella revisione 7 studi, 89 invece sono stati esclusi per diagnosi/popolazione di pazienti sbagliata, articoli costituiti da opinioni di esperti o lettere all’editore, studi su piedi asintomatici. Secondo gli autori è da rimarcare come sia pervasiva la mancanza di attenzione alle fonti patoanatomiche di dolore plantare al tallone, infatti alcuni studi hanno valutato lo spessore o la compressibilità del corpo adiposo del tallone in pazienti con fascite plantare, altri includevano partecipanti che avevano dolore al tallone non specificato (plantare o posteriore) senza differenziare la fonte, addirittura 2 hanno valutato le proprietà del corpo adiposo del tallone in pazienti con tendinopatia achillea o malattia di Sever.

Prevalenza 

Dei due studi che hanno indagato la prevalenza di HFPS, uno ha indagato una comunità di anziani  di età superiore ai 65 anni, rilevando che circa il 4,2% ha dolore o dolorabilità alla palpazione al cuscinetto adiposo del calcagno, il 6,9% ha dolore o dolorabilità alla palpazione alla fascia plantare, senza differenza tra i sessi ma significativamente maggiore tra gli ispano-americani che caucasici o afroamericani.

Il secondo studio ha indagato la proporzione delle varie patologie tra i pazienti con diagnosi di PHP. HFPS era stata diagnosticata in base ai seguenti criteri: meno di 3mm di spessore del cuscinetto adiposo del calcagno valutato con ecografia, dolore al centro o ai margini, peggioramento del dolore in piedi a piedi nudi o dopo lungo periodo in piedi. Fasciopatia plantare era stata diagnosticata in base a dolore alla palpazione della tuberosi mediale del calcagno e ispessimento ipoecoico di forma fusiforme all’origine della fascia plantare. In questo campione di popolazione il 53% aveva fasciopatia plantare, 15% HFPS, 10% piede cavo, 9% HFPS più fasciopatia plantare, 5% piede piatto, 4% fibromatosi plantare, 2% rottura della fascia plantare, 2% neuropatia.

Criteri diagnostici ed eziologia

Danno o irritazione al corpo adiposo del calcagno possono essere causati da un trauma acuto (ad esempio un singolo atterraggio ad alto impatto) o sovraccarico cronico (ad esempio eccessive o ripetitive attività di salto, corsa o cammino su superfici dure). L’atrofia del capo adiposo del calcagno è spesso associata a invecchiamento, condizioni reumatologiche, diabete o obesità.

Quattro sudi hanno descritto criteri diagnostici e caratteristiche morfologiche/biomeccaniche di HPFS (rispetto alla fasciopatia plantare) in 250 pazienti con PHP: dolore che peggiora stando in piedi a lungo, dolore notturno o dolore bilaterale aumentano notevolmente la possibilità di HPFS, mentre dolore al primo passo al mattino e dolore alla palpazione della tuberosità mediale del calcagno diminuiscono sostanzialmente la possibilità di HPFS (nella figura sottostante sono stati sintetizzati i punti chiave di questa differenziazione del dolore). Includere ulteriori elementi come età, sesso e BMI avrebbero potuto contribuire a identificare criteri clinici più stringenti per determinare con maggior probabilità la presenza di HFPS.

Lo spessore del corpo adiposo del calcagno misurato ecograficamente era significativamente inferiore nei soggetti con HPFS (7.23 ± 1.39 contro 10.36 ± 1.78 mm) e più pronunciato nelle donne rispetto agli uomini. Lo spessore ottimale per predire negatività a HPFS era ≥ 8.77 mm, con valori di sensibilità di 85,5% e specificità 82,2%. Bisogna però considerare che l’alta variabilità di spessore del corpo adiposo del calcagno (12-29 mm) nei soggetti adulti sani potrebbe rendere difficoltoso identificare un valore di riferimento dello spessore del corpo adiposo come criterio diagnostico, tenendo anche conto che negli uomini sani è più spesso che nelle donne e uno spessore maggior potrebbe essere presente in soggetti più alti o più pesanti o in atleti coinvolti in attività di endurance che caricano la struttura in modo frequente. Un altro studio non ha riscontrato nessuna relazione tra proprietà del corpo adiposo del calcagno (spessore, comprimibilità e distribuzione della pressione) e presenza di HPFS.

Infine la risonanza magnetica, sebbene meno economica, conveniente e meno facilmente accessibile dell’ecografia, potrebbe fornire informazioni più dettagliate riguardo valutazione morfologica e caratterizzare quantitativamente atrofia del corpo adiposo del calcagno, fibrosi, edema e difetti dei setti.

Interventi non farmacologici e non chirurgici

Sono stati identificati solo due studi che avevano esaminato gli effetti della gestione non farmacologica e non chirurgica: in uno sono stati utilizzati supporti in silicone per il tallone, nell’altro taping (low-dye e figure-of-8  taping), ma nessuno di quesi studi era stato condotto con un disegno di studio in grado di determinare in maniera sperimentale l’efficacia di queste strategie di trattamento. Attualmente le raccomandazioni riguardo il trattamento di HFPS sembrano essere per la maggior parte di natura aneddotica e sono quindi necessari trial clinici randomizzati controllati di buona qualità metodologica per supportare raccomandazioni basate sulle evidenze per la gestione conservativa di questa condizione.

In conclusione, secondo gli autori la letteratura scientifica riguardo HFPS è scarsa e talvolta priva di rigore metodologico. Dalle limitate evidenze esaminate, sembra che HFPS possa essere la seconda causa di dolore plantare al tallone e che una serie di caratteristiche e comportamenti del dolore possono aiutare nella diagnosi differenziale rispetto alla fasciopatia plantare. L’assottigliamento del corpo adiposo del calcagno quantificato mediante ecografia può fornire una conferma di HFPS. Esiste una sostanziale lacuna di conoscenze riguardo questa condizione ed è frequente la disattenzione nel distinguere HFPS dalla fasciopatia plantare in caso di dolore plantare al tallone e, soprattutto, un’evidente assenza di solidi trial clinici che esaminano l’efficacia della gestione conservativa comunemente raccomandata di HFPS.

Chang AH, Rasmussen SZ, Jensen AE, Sørensen T, Rathleff MS. What do we actually know about a common cause of plantar heel pain? A scoping review of heel fat pad syndrome. J Foot Ankle Res. 2022 Aug 16;15(1):60.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35974398/

Emanuele Volpi

Fisioterapista, MSc, OMPT