Fattori prognostici per il dolore al ginocchio negli adolescenti

Dolore al ginocchio e lombalgia sono disturbi muscoloscheletrici particolarmente comuni tra gli adolescenti e il dolore muscoloscheletrico cronico durante questo periodo critico dello sviluppo può avere un impatto individuale e sociale per tutta la vita. Il dolore al ginocchio di origine non traumatica (come il dolore femororotuleo e la malattia di Osgood-Schlatter)  è il più frequente negli adolescenti ed è associato a una diminuzione dell’attività fisica e della qualità della vita, ha un’alta propensione alla cronicità con un impatto a lungo termine. Sembra che quasi il 50% degli adolescenti con dolore al ginocchio possa continuare a provare dolore al ginocchio in età adulta e determinare gli outcome a lungo termine e i fattori associati a outcome peggiori può aiutare i clinici a indirizzare trattamenti e risorse appropriate.

Nelle revisioni sistematiche della letteratura sulle condizioni di dolore muscoloscheletrico degli adolescenti, le meta-analisi non sono state possibili per molti fattori prognostici, a causa dell’eterogeneità dei dati degli studi primari, come la misurazione delle variabili e le strategie di analisi, oltre al fatto che in molti studi prospettici sul dolore al ginocchio negli adolescenti spesso non vengono considerati i fattori prognostici per il dolore non traumatico. La meta-analisi dei dati dei singoli partecipanti (Individual participant data – IPD) supera questi problemi in quanto i ricercatori possono selezionare e armonizzare i fattori prognostici e gli oiutcome tra gli studi a livello dei singoli partecipanti per valutare i fattori prognostici in tutti gli studi prospettici sull’argomento, in modo da poter rispondere a domande sulla prognosi attesa e sui fattori prognostici che sarebbero impossibili con una meta-analisi standard. L’obiettivo di questo studio è stato identificare negli studi prospettici sugli adolescenti con dolore non traumatico al ginocchio i fattori prognostici che sono associati al dolore e alla funzionalità fisica nel breve (3 mesi) e nel lungo termine (12 mesi).

Sono stati inclusi studi prospettici (sia trial controllati che studi prospettici di coorte) , co un follow up minimo di 6 mesi, con ogni tipo di trattamento (o nessun trattamento, ad esempio wait and see), con almeno 20 adolescenti, pubblicati dal 1998. Sono stati inclusi studi con popolazione di adolescenti di età 10-19 anni, di qualunque sesso, con tutti i tipi di dolore non traumatico di ginocchio (ad esempio dolore femororotuleo, malattia di Osgood-Schlatter e tendinopatia rotulea) e dolore aspecifico di ginocchio con esordio non traumatico, mentre sono stati esclusi studi che esaminavano condizioni con specifico esordio traumatico (ad esempio lesione del legamento crociato anteriore o lesione meniscale) o condizioni non muscoloscheletriche (ad esempio patologie sistemiche, tumorali o autoimmuni come l’artrite giovanile). 

Per essere inclusi gli studi dovevano considerare un minimo di fattori prognostici relativi a informazioni demografiche (sesso ed età), oltre ad altri fattori prognostici di interesse quali variabili sociodemografiche, caratteristiche del dolore, caratteristiche psicosociali e comportamenti relativi alla salute. La prognosi si riferisce in generale al decorso della condizione (ad esempio aspettative su miglioramento,/peggioramento/stabilità dei sintomi e/o limitazioni funzionali), per questo studio era basata su dolore (problema principale in questa popolazione) e funzionalità correlata allo sport, quindi presenza di dolore, intensità più alta di dolore e minore funzionalità/impairment più ampi nella funzionalità correlata allo sono stati considerati come prognosi più scarsa.

Le principali misure di outcome erano intensità del dolore (valutata con visual analogue scales [VAS] e numeric pain rating scales [NRS]) e presenza di dolore al follow up (sì/no), mentre gli outcome secondari di interesse erano la funzionalità fisica auto-riferita valutata con la sottoscala Sport/Rec del Knee Osteoarthritis Outcome Score (KOOS).

I fattori prognostici di interesse primario sono stati:
1) Variabili sociodemografiche tra cui età, sesso, altezza, peso o BMI, composizione corporea, stato puberale, attività fisica alla base line e/o partecipazione sportiva, stato socioeconomico (istruzione dei genitori e reddito familiare), qualità della vita legata alla salute (HRQoL) e lamentele sul dolore da parte dei genitori.
2) Caratteristiche del dolore, compresa diagnosi (se specificata), intensità del dolore, durata del dolore, sensibilità al dolore, funzionalità fisica (misure auto-riferite e oggettive), impatto del dolore e localizzazione del dolore (compreso il dolore bilaterale e il dolore multisito).
3) Fattori psicologici (ad esempio ansia, depressione, sintomi somatici e comportamenti esternalizzanti).
4) Comportamenti avversi alla salute riguardo fumo, alcol e sonno.

Questa meta-analisi IPD ha incluso 13 studi, con dati su 1281 adolescenti (età media dei soggetti inclusi negli studi 13-17 anni, percentuale tra 40 e 100% dei partecipanti di sesso femminile) sofferenti di dolore al ginocchio. Alla baseline il dolore in media corrispondeva a 57 mm sulla scala VAS, con una diminuzione clinicamente rilevante nei primi 3 mesi, e la funzionalità sportiva corrispondeva a una punteggio di 53, con aumento clinicamente rilevante nei primi 3 mesi. Il 51% dei soggetti continuava ad avere dolore al follow up a lungo termine e HRQoL e durata del dolore rimanevano associati in maniera simile a una prognosi di 12 mesi di dolore.

L’intensità del dolore era di 8 punti (su una scala a 100 punti) più alta nelle femmine che nei maschi al follow up a lungo termine e 5 punti più alta al follow up a breve termine. Un aumento nel punteggio HRQoL nel EQ5D era associato con un’intensità del dolore di 30 punti inferiore al follow up a lungo termine e 16 punti inferiore al follow up a breve termine, mentre età e BMI non sembravano associati con intensità del dolore a lungo termine.

Per la funzionalità (sottoscala KOOS Sport/Rec), le femmine avevano 8 punti in meno al follow up a lungo termine e 5 punti in meno al follow up a breve termine (con 2 punti in meno per ogni anno di età in più), mentre un aumento di 1 punto nel punteggio HRQoL nel EQ5D era associato con 42 punti di miglior funzionalità al follow up a lungo termine e 36 punti al follow up a breve termine; anche in questo caso età e BMI non erano associati con funzionalità peggiore al follow up a lungo termine.

Avere dolore bilateralmente era associato con 7 punti di maggior intensità del dolore al follow up a lungo termine e 6 punti al follow up a breve termine; per ogni aumento aggiuntivo di 10 punti di di intensità del dolore alla baseline c’erano 2 punti di maggiore intensità del dolore al follow up. Quelli che avevano dolore settimanale e mensile avevano rispettivamente 12 e 15 punti in meno di intensità del dolore al follow up a lungo termine rispetto a chi aveva dolore quotidiano alla baseline e quelli con dolore mensile 11 punti Inn meno al follow up al breve termine, senza associazione tra durata del dolore alla baseline e intensità del dolore al follow up a breve termine. Per ogni aumento di 10 punti rispetto all’intensità del dolore alla baseline corrispondevano 2 punti in più nell’intensità del dolore al follow up a lungo termine e 2 punti in più anche per ogni anno aggiuntivo di sintomi. La sensibilità del dolore alla pressione non aveva una forte associazione con l’intensità del dolore e con la funzionalità al follow up a lungo termine.

I soggetti con dolore bilaterale alla baseline avevano 6 punti di funzionalità inferiore al follow up a lungo termine e 7 punti al follow up a breve termine; per ogni 10 punti in più di intensità del dolore alla baseline c’erano 2 punti in meno nella funzionalità al follow up a breve e lungo termine, oltre a 2 punti in meno nella funzionalità al follow up a lungo termine per ogni anno aggiuntivo di sintomi riferito alla baseline e 1 punto al follow up a breve termine. Rispetto a chi aveva dolore quotidianamente, i soggetti co dolore settimanale o mensile alla baseline avevo rispettivamente 14 e 20 punti in più nella funzionalità al follow up a lungo termine e 7 e 1 punti in più al follow up a breve termine.

Non c’era nessun evidenza che essere attivi nello sport o la forza muscolare del ginocchio erano associati con l’intensità del dolore al follow up a lungo termine ma essere attivi nello sport era associato con 5 punti in meno nell’intensità del dolore al follow up a breve termine e con 5 punti in più nella funzionalità al follow up a breve e a lungo termine. I soggetti che riferivano moderata ansia/depressione alla baseline avevano 5 punti in meno di dolore e 8 punti in meno nella funzionalità al follow up a lungo termine e 6 punti di dolore e 9 punti in meno nella funzionalità al follow up a breve termine.

Sintetizzando, i miglioramenti osservati nel dolore e nella funzionalità si verificavano principalmente nel breve termine, con miglioramenti limitati o nulli dal breve al lungo termine. Le caratteristiche del dolore (frequenza del dolore, dolore bilaterale e durata del dolore), una minore qualità della vita correlata alla salute e il sesso femminile erano associati a una prognosi peggiore ed erano coerenti negli outcome sia rispetto al dolore che alla funzionalità. Contrariamente alle aspettative, un BMI elevato non era associato a una prognosi peggiore.

I miglioramenti del dolore verificatisi principalmente nella fase iniziale possono indicare una regressione verso la media e sono coerenti con i risultati di studi su popolazioni di adulti con condizioni di dolore muscoloscheletrico cronico. I punteggi nella scala KOOS sport/rec ha dimostrato che questi giovani soggetti continuavano ad avere difficoltà nelle attività sportive e ricreative in misura relativamente elevata nel lungo termine.

Dato che una delle principali risposte che gli adolescenti e i loro genitori desiderano sono informazioni attendibili sulla prognosi, questi risultati sottolineano come i clinici dovrebbero essere cauti nel fornire aspettative troppo ottimistiche all’inizio, in quanto il dolore al ginocchio negli adolescenti può necessitare di una gestione continua e non può essere considerato una condizione auto-limitante di breve durata.

In conclusione, secondo gli autori, nonostante l’alta prevalenza di dolore al ginocchio negli adolescenti, esistono poche ricerche su questa popolazione di giovani e sulla prognosi di questo tipo di condizioni. Questa meta-analisi IPD ha riscontrato che il 50% degli adolescenti con dolore al ginocchio continua ad avere dolore anche a 12 mesi di distanza. Le caratteristiche del dolore (intensità del dolore, frequenza, durata e bilateralità), una minore qualità della vita legata alla salute e il sesso femminile sono stati associati a un aumento del dolore e a una minore funzionalità a 12 mesi. Sono urgentemente necessari studi per migliorare la cura di questi adolescenti, ad esempio come progettare e offrire interventi personalizzati e facilitare il processo clinico decisionale. Secondo gli autori questa meta-analisi IPD permette un cambio di passo e può facilitare le discussioni sulle aspettative realistiche riguardo prognosi e miglioramenti a breve e lungo termine.

Holden S, Kasza J, Winters M, van Middelkoop M, Rathleff MS; Adolescent Knee Health Group. Prognostic factors for adolescent knee pain: an individual participant data meta-analysis of 1281 patients. Pain. 2021 Jan 11. Epub ahead of print.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33449504/

Emanuele Volpi

Fisioterapista, MSc, OMPT