Fattori di rischio, diagnosi e trattamento conservativo delle lesioni meniscali

Le lesioni meniscali sono comuni e la chirurgia meniscale è una delle procedure ortopediche più frequentemente eseguite. Tuttavia, recentemente la ricerca ha seriamente messo in discussione il dogma clinico secondo cui la chirurgia dovrebbe essere il trattamento di prima linea per i pazienti con lesioni meniscali di età pari o superiore a 40 anni. Le evidenze suggeriscono che altre modalità di trattamento, in particolare l’esercizio terapeutico, dovrebbero essere considerate come alternativa alla chirurgia. Le lesioni meniscali sono tipicamente classificate come traumatiche o degenerative in base alla loro eziologia: quelle traumatiche sono più spesso osservate nei giovani sportivi attivi e si presentano come una lesione ad un menisco altrimenti sano, mentre quelle degenerative sono più comuni nelle persone di mezza età o più anziane e sono considerate come un segno precoce di artrosi del ginocchio. Circa il 60-70% degli interventi chirurgici al menisco è eseguito in pazienti di età pari o superiore a 40 anni, suggerendo che probabilmente la maggior parte delle lesioni meniscali trattate chirurgicamente è di natura degenerativa.

La diagnosi di una lesione del menisco è clinicamente una sfida poiché esistono diversi test diagnostici e i valori predittivi positivi (PPV) e negativi (NPV) di questi test dipendono dalla prevalenza delle lesioni meniscali, che varia in base all’età. Una seconda sfida è quella di distinguere tra lesioni meniscali traumatiche e degenerative in quanto non vi è consenso sulla definizione esatta di questi tipi di lesione, che possono richiedere trattamenti diversi. Comprendere i fattori di rischio per le lesioni meniscali può aiutare a capire meglio quali sono le cause in diverse fasce di età e quindi aiutare a distinguere tra i due tipi di lesione.

L’obiettivo di questo statement, commissionato dalla Società Danese di Fisioterapia dello Sport (Danish Society of Sports Physical Therapy – DSSF), è stato determinare i principali fattori di rischio per le lesioni meniscali, valutare il valore diagnostico dei diversi test clinici utilizzati e valutare il ruolo dei trattamenti conservativi per i pazienti con lesioni meniscali traumatiche e degenerative.

Fattori di rischio

La qualità complessiva delle evidenze per i fattori di rischio per le lesioni meniscali è bassa, poiché la maggior parte degli studi non si adatta sufficientemente ai fattori confondenti e/o alla valutazione in cieco degli outcome. Essere sovrappeso è un fattore di rischio per lesioni meniscali degenerative (evidenza di bassa qualità). Sono state trovate evidenze contrastanti riguardo l’aumento dell’età come fattore di rischio per le lesioni meniscali.

Le attività lavorative che prevedono di inginocchiarsi frequentemente o un lavoro che comporti frequenti salite di scale possono aumentare il rischio di lesioni meniscali (evidenze di bassa qualità), ma i risultati per il sollevare pesi sono contrastanti (evidenze di bassa qualità) e non ci sono evidenze sufficienti per considerare la corsa come un fattore di rischio per le lesioni meniscali (evidenze di bassa qualità). Un tempo prolungato dalla lesione alla ricostruzione del legamento crociato anteriore è spesso considerato un fattore di rischio per le lesioni meniscali, ma i risultati degli studi inclusi sono in conflitto (evidenza di bassa qualità).

Test diagnostici per le lesioni meniscali

Attualmente non vi è consenso su come diagnosticare clinicamente una lesione meniscale, rendendo spesso difficile differenziare una lesione meniscale da altri comuni disturbi del ginocchio. Sono stati esaminati quattro test diagnostici: il valore predittivo di questi test varia in base alla prevalenza delle lesioni meniscali nei diversi gruppi di età e la qualità delle evidenze è in generale bassa o molto bassa.

La valutazione della dolorabilità alla palpazione delle interlinee articolari mediale e laterale può essere usata per escludere una lesione meniscale in pazienti di età inferiore ai 60 anni (NPV alti, evidenza di qualità da bassa a moderata) e per diagnosticare una lesione del menisco laterale con dolorabilità alla palpazione dell’interlinea articolare laterale (PPV da moderato ad alto, evidenza di qualità da bassa a moderata). Poiché la palpazione dolorosa dell’interlinea articolare è comune anche in altri disturbi del ginocchio (ad esempio nell’artrosi), il test deve essere combinato con la storia clinica e i sintomi durante la diagnosi delle lesioni meniscali.

Il Thessaly test a 20° di flessione del ginocchio, il test di McMurray e il test di Apley possono essere utilizzati per escludere una lesione meniscale in pazienti di età inferiore ai 60 anni (NPV alti, evidenze di qualità molto bassa). Tuttavia, nessuno di questi test può essere raccomandato come test da utilizzare da solo per diagnosticare una lesione meniscale a causa di PPV da moderati a bassi (evidenza di bassa qualità).

Poiché solo pochi studi hanno combinato differenti test, nessuna raccomandazione può essere fornita quando si tratta di una combinazione specifica di test. I PPV sono più alti con una maggiore prevalenza di lesioni meniscali nella popolazione, mentre i NPV sono più alti con una minore prevalenza di lesioni meniscali.

Importanza del tipo di lesione

Poiché nessuno dei test esaminati è adatto come test da utilizzare da solo per diagnosticare una lesione meniscale, la diagnosi è tipicamente fornita sulla base di una combinazione di anamnesi, esame fisico e diagnostica per immagini (se necessario). L’insorgenza improvvisa o graduale del dolore al ginocchio, accompagnata da una sensazione di blocco, click, cedimento, gonfiore ripetuto del ginocchio e dolore/dolorabilità dell’interlinea articolare mediale o laterale sono indicativi di una lesione meniscale, ma i sintomi sono anche associati ad altri disturbi del ginocchio, come l’artrosi. Pertanto probabilmente è più importante considerare se una lesione può essere di origine traumatica o degenerativa nell’interpretazione dei test clinici. Le lesioni traumatiche del menisco sono più frequentemente osservate in individui giovani e attivi (sotto i 40 anni di età) a seguito di un trauma ad alta energia, ad esempio durante lo sport, mentre le lesioni degenerative del menisco sono più frequenti in individui di 40 anni o più e sono considerate parte della fase iniziale dell’artrosi di ginocchio. Diversi approcci per classificare le lesioni meniscali come traumatiche o degenerative possono essere trovati in letteratura: alcuni sono basati solo sull’insorgenza dei sintomi, mentre altri usano una combinazione di età e insorgenza dei sintomi poiché le modificazioni conseguenti all’artrosi e la degenerazione meniscale sono legati all’età avanzata. Ovviamente esiste una “zona grigia” in cui può essere difficile discernere: alcuni considererebbero una lesione meniscale in un paziente di età pari o superiore a 40 anni, causata da un trauma/incidente minore, ad esempio per essersi inginocchiato, per uno scivolamento e/o una torsione del ginocchio, come lesione traumatica. Altri considererebbero questo tipo di lesione come degenerativa, in quanto un menisco sano sarebbe resistente alle lesioni causate da tali incidenti minori.

È stato anche riportato che il pattern di lesione del menisco è diverso tra le lesioni traumatiche e le lesioni degenerative. Le lesioni orizzontali, complesse e flap sono di solito considerate di origine degenerativa, mentre le rotture longitudinali verticali sono considerate traumatiche. Tuttavia questa distinzione è meno utile per i clinici poiché uno specifico tipo di lesione è tipicamente stabilito dall’artroscopia di ginocchio. Secondo le conoscenze degli autori, nessuno studio ha validato l’accuratezza diagnostica della risonanza magnetica per determinare il pattern di lesione meniscale. Allo stato attuale, non vi è consenso su come definire le lesioni meniscali traumatiche e degenerative.

Ruolo dell’imaging nella diagnosi di una lesione meniscale

La storia clinica e l’esame fisico sono necessari per tutti i pazienti con sospetto di una lesione meniscale. Le immagini diagnostiche come l’ecografia, la risonanza magnetica e le radiografie in carico non dovrebbero essere usate di routine. Sebbene vi siano indicazioni di un’accuratezza diagnostica relativamente elevata dell’ecografia per la diagnosi di lesioni meniscali, l’ecografia è limitata a causa della sua incapacità di valutare l’intero menisco e altre patologie intra-articolari. Nonostante un’accuratezza diagnostica relativamente elevata, la risonanza magnetica non dovrebbe essere usata regolarmente per diagnosticare una lesione meniscale, dato che uno studio precedente ha mostrato che il 61% dei soggetti con una lesione meniscale evidenziata alla risonanza magnetica era asintomatico. Infine, le radiografie in carico non dovrebbero essere effettuate di routine, anche in pazienti sospettati di avere sia l’artrosi sia una lesione meniscale. La lesione meniscale degenerativa è un sintomo precoce di artrosi e le radiografie non sono necessarie per diagnosticare l’artrosi. Poiché solo una radiografia su duecento di pazienti con artrosi sintomatica di ginocchio determina un cambiamento nella strategia iniziale di trattamento, e dato che la gravità dell’artrosi all’inizio del trattamento non è associata ai miglioramenti del dolore derivanti dall’esercizio e ad altri trattamenti non chirurgici, le radiografie dovrebbero essere richieste solo se la valutazione clinica non può escludere patologie gravi o se il trattamento non chirurgico di dose e durata sufficienti non migliora i sintomi.

Sulla base delle attuali evidenze si raccomanda di diagnosticare una lesione meniscale basandosi su una combinazione di anamnesi, esami clinici/esame fisico e diagnostica per immagini (se necessario). È importante considerare che il dolore al ginocchio accompagnato da sintomi come sensazione di blocco, click, cedimento e il ripetuto gonfiore del ginocchio spesso associati a lesioni meniscali sono anche sintomi comuni per altri disturbi del ginocchio, come l’artrosi. Se i sintomi si manifestano in modo acuto, la valutazione dovrebbe essere ripetuta dopo un paio di settimane, in base alla gravità del dolore al ginocchio, poiché ciò migliorerà l’accuratezza della diagnosi.

Trattamento

Il trattamento delle lesioni meniscali degenerative deve essere non chirurgico, con l’esercizio terapeutico come componente principale (evidenza di qualità moderata). Non vi è alcun ulteriore effetto clinicamente rilevante dell’aggiunta di chirurgia artroscopica del ginocchio all’esercizio terapeutico (evidenza di alta qualità). Poiché una lesione meniscale degenerativa è considerata una componente dell’artrosi di ginocchio, sembra ragionevole mettere in luce l’evidenza di alta qualità a sostegno di un moderato effetto dell’esercizio nella riduzione del dolore e nel miglioramento della funzionalità nei pazienti con artrosi di ginocchio, sottolineando l’importanza dell’esercizio con un dosaggio e una durata sufficienti come trattamento di prima linea di questa popolazione. La terapia laser a basso livello può essere efficace nel migliorare i sintomi (evidenza di bassa qualità), ma sono necessari ulteriori studi di conferma prima che questo come altri trattamenti di fisioterapia passiva possano essere raccomandati come parte clinicamente rilevante del trattamento delle lesioni meniscali degenerative.

Non ci sono evidenze da studi randomizzati per determinare il miglior trattamento (chirurgico o non chirurgico) per i pazienti di età inferiore ai 40 anni o con lesione traumatica. I risultati di precedenti studi sul trattamento delle lesioni meniscali in pazienti di mezza età o anziani con una lesione meniscale degenerativa non possono essere generalizzati a questa popolazione. Tradizionalmente, i pazienti più giovani o i pazienti con una lesione traumatica sono stati trattati con la riparazione o la resezione del menisco e sono stati considerati come aventi maggiori benefici dalla chirurgia rispetto ai pazienti con lesioni degenerative. Tuttavia, i pazienti con lesioni traumatiche e degenerative hanno riportato miglioramenti simili fino a cinquantadue settimane dopo la meniscectomia parziale artroscopica, sfidando questa ipotesi.

La linea guida nazionale danese recentemente sviluppata per il trattamento delle lesioni meniscali raccomanda che ai pazienti con lesioni traumatiche sia offerto l’esercizio e altri trattamenti non chirurgici, a meno che il ginocchio non sia bloccato (auto-riferito dal paziente e confermato dal clinico) (basato sull’opinione degli esperti). Si sospetta che il blocco del ginocchio sia causato da frammenti meniscali o da una lesione a manico di secchio dislocata. Data la mancanza di evidenze, sono necessari studi randomizzati di alta qualità che confrontino i trattamenti chirurgici e non chirurgici delle lesioni meniscali nei pazienti più giovani e nei pazienti con una lesione traumatica.

Thorlund JB, Juhl CB, Ingelsrud LH, Skou ST. Risk factors, diagnosis and non-surgical treatment for meniscal tears: evidence and recommendations: a statement paper commissioned by the Danish Society of Sports Physical Therapy (DSSF). Br J Sports Med. 2018 May;52(9):557-565.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29420236