Equilibratura occlusale per la gestione dei disordini temporomandibolari

Molti aspetti dei disturbi temporomandibolari sono ancora poco chiari e la relazione con l’occlusione dentale è tutt’ora un argomento piuttosto controverso e largamente dibattuto nella gestione di questi disturbi. Tra i professionisti del settore si è raggiunto ormai un accordo per una visione biopsicosociale del problema, basato su un background multifattoriale che permette di comprendere la complessa interazione tra meccanismi biologici, stato psicologico, condizioni ambientali, macro- e microtraumi.

Sebbene la visione basata su cause dentali/occlusali sia stata progressivamente abbandonata per la mancanza di adeguate evidenze scientifiche di supporto, alcuni professionisti continuano a focalizzarsi sullo studio e la modifica dell’occlusione dentale per gestire questi disturbi.

A tal proposito riportiamo un articolo prodotto dal Dottor Manfredini (DDS, MSc, PhD), considerato il maggior esperto al mondo di disturbi temporomandibolari.

Equilibratura occlusale per la gestione dei disordini temporomandibolari

Storicamente l’insieme delle condizioni incluse sotto il termine generico di “Disturbi Temporomandibolari (Temporomandibular Disorders – TMDs) è stato messo in relazione con una alterazione dell’occlusione dentale da quando nella prima metà del secolo scorso il dottor Costen, otorinolaringoiatra, descrisse i sintomi presenti a livello della regione preauricolare di alcuni individui senza molari. L’assenza di una dentizione completa è stata ipotizzata come causa di spostamento posteriore del condilo all’interno dell’articolazione temporomandibolare, con conseguente sviluppo di sintomi dovuto alla compressione delle strutture retro discali. Da quel momento i dentisti hanno considerato le alterazioni della occlusione dentale come causa dei TMDs.

Nelle ultime decadi le evidenze provenienti dalla letteratura scientifica hanno supportato in maniera sempre maggiore l’utilizzo del modello biopsicosociale nel dolore temporomandibolare, la cui causa viene considerata maggiormente dipendente da fattori centrali piuttosto che da fattori occlusali.  Ciò nonostante persiste un gap tra ricerca e pratica, testimoniato dall’alto numero di congressi, eventi e strumenti tecnologici che ancora si focalizzano sulla ricerca di una occlusione ideale in pazienti “disfunzionali”. Basato su questa premessa, il presente articolo revisiona il concetto di utilizzo della equilibratura occlusale per la gestione dei disturbi temporomandibolari, utilizzando il contesto del background storico e i concetti odierni di trattamento.

Il concetto di equilibrare l’occlusione per trattare o prevenire i disturbi temporomandibolari fonda il suo background sui vecchi precetti della gnatologia. Riferita come la scienza che studia la funzione degli organi della masticazione, la gnatologia ha storicamente perseguito il santo grall di una occlusione ideale. Gli ortodontisti utilizzano l’espressione “mal occlusione” per indicare tutte le occlusioni dentali che deviano dall’ideale, e i prostodontisti hanno coniato il termine “relazione centrica” (Centric Relation – CR) per indicare una ideale posizione del condilo mandibolare nella fossa glenoide. La susseguente “occlusione centrica” viene quindi utilizzata come una posizione ideale di massima intercuspidazione (Maximum Intercuspation – MI) in relazione centrica, e viene considerata un criterio necessario per l’assenza di disfunzioni masticatorie e una pianificazione di trattamento dell’occlusione dentale.

Nel corso degli anni, l’infondatezza dei dogmi gnatologici è progressivamente emersa. Inoltre è stata riconosciuta l’assenza di una relazione ideale tra occlusione e articolazione temporomandibolare in natura e sono aumentate le critiche verso una possibile sovrastima dell’importanza del ruolo dell’occlusione nello sviluppo di disfunzioni temporomandibolari.  Ciò nonostante, coloro che ancora sostengono una visione dei trattamenti dei disturbi temporomandibolari basata sull’occlusione continuano a produrre aneddoti, esprimere opinioni e scrivere lettere agli editori dei giornali per fomentare quello che sembra uno scontro di culture. Il punto mancante in queste rivendicazioni è che per far sì che una occlusione alterata sia un fattore nella diagnosi e nella gestione dei disturbi temporomandibolari, ci deve essere una relazione di causa-effetto tra le 2 condizioni.

Alcune caratteristiche dell’occlusione dentale sono associate con i disturbi temporomandibolari? 

Nella scienza dell’epidemiologia medica, una associazione tra 2 fenomeni è considerata “forte” quando sono entrambi presenti o assenti in concomitanza piuttosto che singolarmente. In altre parole, una certa caratteristica occlusale dovrebbe essere presente più frequentemente nei pazienti con TMD rispetto ai soggetti sani, e più frequentemente assente nei soggetti sani rispetto ai pazienti affetti da TMD. In ogni caso, associazione non significa causalità, e la dimostrazione di una associazione è solo il primo criterio da considerare come base per una possibile relazione di causa effetto tra 2 condizioni.

Una recente review fornisce una risposta qualitativa alla domanda di ricerca clinica di base: esiste una associazione tra caratteristiche occlusali e TMD?  I risultati citati in questa review dimostrano in generale una assenza di associazioni cliniche rilevanti tra disturbi temporomandibolari e occlusione dentale. Come osservazione generale, si può concludere che le caratteristiche della occlusione statica, come crossbite, morso profondo e le classi dentali, hanno un piccolissimo o nessun rapporto con la presenza di disturbi temporomandibolari. Delle circa 40 caratteristiche occlusali (prese singolarmente o in combinazione) che sono state valutate nei 25 articoli che hanno passato i filtri di inclusione nella review, solo 2 (scivolamento CR-MI e interferenza mediotrusiva) sono associate a TMD nella maggioranza (almeno il 50%) delle analisi a variabile singola nelle popolazioni di pazienti. Inoltre, per citare altri risultati provenienti dagli studi su popolazioni di pazienti, il morso profondo non è stato associato a TMD in nessuno dei 10 studi, un ampio overjet è stato visto essere in associazione al dolore da TMD solo in uno studio su 8, il morso aperto è stato osservato in uno degli 8 studi che hanno riportato un’associazione con osteoartrite primaria. L’assenza dei prerequisiti fondamentali di una associazione tra 2 fenomeni porta alla conclusione che un ruolo causale per l’occlusione dentale statica non possa essere ipotizzato. La conseguente raccomandazione clinica rende chiaro che lavorare sull’allineamento dei denti con il concetto di perseguire una occlusione ideale per migliorare i sintomi da disturbo temporomandibolare è, nella migliore delle ipotesi, neutrale.

Equilibratura occlusale per trattare i disordini temporomandibolari

Oltre all’occlusione statica, occorre valutare anche l’occlusione funzionale in relazione allo sviluppo di disturbi temporomandibolari. Il concetto che una discrepanza tra un pattern ideale di chiusura in CR e in MI porti ad una instabilità ortopedica e ad un susseguente disturbo articolare è una eredità dei principi della gnatologia ed è supportata solamente da pochi studi che riportano una alta prevalenza di scivolamento CR-MI e di interferenze funzionali nei pazienti con disturbi temporomandibolari. La possibile esistenza di qualche precontatto dei denti che sposta la mandibola da CR a MI, o che interferisca con l’escursione laterale o protrusiva, ha portato alla proposta di diverse strategie per adattare l’occlusione nei pazienti affetti da disturbi temporomandibolari. La regolazione occlusale, o equilibratura, richiede un molaggio selettivo dei denti (ovvero una modifica irreversibile della dentatura) per raggiungere la migliore posizione possibile tra la posizione di CR e di MI.

Per fornire un aggiornamento completo, è stata effettuata una ricerca sistematica utilizzando parole chiave quali “temporomandibular disorders” AND “occlusal equilibration” OR “occlusal adjustment”. Sono stati selezionati 113 articoli. Lo screening di titoli e abstract per l’inclusione di articoli che trattano l’equilibratura occlusale per la gestione dei TMD ha portato all’esclusione di 106 articoli. Sette articoli sono stati letti in full text. Altre strategie di ricerca (Medline-related article, conoscenze personali dell’autore ecc.) hanno permesso l’inclusione di altri 3 articoli, per un totale di 10. Di questi solo 5 erano RCT (Randomized Clinical Trial) che comparavano l’equilibratura occlusale con altre modalità di trattamento. Altri studi usavano una combinazione tra equilibratura occlusale e apparecchi orali paragonati a una equilibratura simulata per la gestione di pazienti con TMD e mal di testa, o confrontati con un trattamento basato su counseling e iniezioni intrarticolari nell’articolazione temporomandibolare.

I risultati sull’uso dell’equilibratura occlusale per la gestione dei TMD non supportano la sua utilità. Dei 5 RCT, solo uno riportava un effetto superiore della rimozione reale delle interferenze occlusali rispetto ad una rimozione simulata. Al contrario, una indagine mostrava una efficacia simile della equilibratura reale e dell’equilibratura simulata, altre 2 riportavano risultati simili dell’equilibratura reale rispetto al counseling e all’esercizio terapeutico. Questi studi sono in linea con altri studi di buona qualità che dimostrano come l’equilibratura simulata da sola sia sufficiente a raggiungere una scomparsa dei sintomi nel 64% dei pazienti e che protocolli che includono equilibratura insieme ad apparecchi orali non sono superiori al solo counseling o alle iniezioni intrarticolari dell’articolazione temporomandibolare. Presi insieme questi risultati possono essere considerati come supporto per la corrente odierna che prevede trattamenti conservativi.

Attualmente, la letteratura esistente suggerisce che le equilibrature occlusali per gestire i disordini temporomandibolari producono effetti discutibili, con nessuna evidenza di risultati migliori rispetto ad una equilibratura simulata. Esistono pochi report che supportano l’efficacia dell’equilibratura occlusale per trattare i disturbi temporomandibolari; inoltre questi report sono antiquati e nella maggior parte dei casi sono case report o informazioni aneddotiche. Data anche la natura irreversibile di questi approcci, e lo sfavorevole rapporto biologico e finanziario in termini di costo-beneficio, l’uso delle equilibrature non è raccomandato nel trattamento dei disturbi temporomandibolari.

Manfredini D. Occlusal Equilibration for the Management of Temporomandibular Disorders. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2018 Aug;30(3):257-264.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29858130

Emanuele Volpi

Fisioterapista, MSc, OMPT