Epidemiologia delle High Ankle Sprain

Le distorsioni di caviglia sono il più comune infortunio nello sport a carico della caviglia, hanno mostrato specificità rispetto a età, genere e sport, oltre che associazione con aumentate morbidità, ricorrenza e spese sanitarie. Le distorsioni laterali di caviglia costituiscono il tipo più comune di distorsione di caviglia, seguite dalle lesioni della sindesmosi (o high ankle sprain – HAS) che, al contrario delle prime, sono associate ad una maggiore morbidità. Gli studi sulle lesioni della sindesmosi si limitano alla diagnosi, mentre la gestione è oggetto di acceso dibattito e la reale incidenza non è ben stabilita, spesso sottostimata.

Di conseguenza conoscenza e attenzione riguardo l’epidemiologia delle lesioni della sindesmosi potrebbero aiutare l’approccio terapeutico e diagnostico, le strategie preventive e di conseguenze ridurre l’onere e la severità di questi infortuni. Quindi l’obiettivo principale di questa revisione sistematica è stato esplorare e sintetizzare l’incidenza e la prevalenza delle lesioni della sindesmosi, secondariamente di esplorare la severità degli infortuni e determinare se ci sono variazione della specificità rispetto a età, genere o sport.

Anche se le HAS interessano più comunemente il legamento tibioperoneale anteriore inferiore, ai fini di questa revisione le HAS o lesioni della sindesmosi sono state definite come quelle distorsioni che coinvolgono qualunque legamento dell’articolazione tibioperoneale distale, vale a dire il legamento tibioperoneale anteriore inferiore, il legamento tibioperoneale posteriore inferiore, il legamento interosseo e la membrana interossea.

Sono stati inclusi nella revisione 26 studi, di cui il 54% prospettici e il 46% retrospettivi, la metà dei quali pubblicati negli ultimi 5 anni. La popolazione degli studi variava molto tra gli studi, con il 73% che coinvolgeva soggetti sportivi, il 15% militari e il 12% rimanente soggetti comuni. I dati su età e genere erano spessi incompleti, con solo il 35% che riportava età compresa tra 4 e 85 anni e tra studi che indicavano il genere, il 31% erano costituiti interamente da maschi, il 4% esclusivamente da donne, mentre il 35% da entrambi. Nei due terzi degli studi non è stata fornita una definizione appropriata dell’infortunio e circa in un terzo non è stata descritta chiaramente la modalità della diagnosi

Variabili demografiche

Età: 2 studi riportavano età crescente associata con aumentato rischio di HAS, con la maggioranza degli infortuni che avvengono nei soggetti tra 18 e 34 anni. Il tasso di infortuni per 100000 persone-anno era riferito essere 3 nella fascia d’età 18-34, 2,5 tra 35 e 49 anni, 2 tra 50 e 64 anni, 1,6 oltre i 65 anni. Inoltre gli infortuni sono 2 volte più frequenti negli eventi a livello universitario rispetto a quelli scolastici.
Genere: gli studi che riportavano distribuzione degli infortuni basata sul genere erano limitati e inconcludenti e in base al livello di partecipazione gli infortuni erano più gravi nelle femmine a livello scolastico, senza differenze di genere a livello universitario. In maniera simile, in base al grado di infortunio, le distorsioni di grado I erano più comuni nelle femmine, senza differenze di genere per quelle di grado II e III.
Body mass index: i risultati sono equivoci, con uno studio che riferiva individui con HAS aventi significativamente maggiore BMI rispetto a quelli non infortunati, mentre un altro studio ha riscontrato che il BMI non è un predittore di infortunio.

Profilo dell’infortunio

Definizione dell’infortunio: la definizione dell’infortunio variava considerevolmente tra gli studi, solo 2 studi hanno precisato quali legamenti sono interessati dalle lesioni della sindesmosi o HAS, definiti come infortuni che coinvolgono qualsiasi legamento dell’articolazione tibioperoneale distale.
Tasso/incidenza/frequenza dell’infortunio: il 35% degli studi riferiva incidenza o tasso di infortuni in varie misure e in maniera simile anche la frequenza variava tra gli studi.
Meccanismo di infortunio: tra gli studi che hanno riportato il meccanismo di infortunio il contatto tra giocatori rappresentava il maggior numero di infortuni, che va dal 46,3% al 75,2% nello sport, mentre altri studi hanno riportato che il meccanismo varia considerevolmente o è difficile da accertare. L’infortunio dovuto al contatto nello sport è stato indicato come il meccanismo più comune indipendentemente dal sesso o dal livello di partecipazione, inoltre il numero di infortuni da contatto aumenta con il livello di partecipazione sportiva dal livello giovanile a quello universitario.
Gravità dell’infortunio: la gravità degli infortuni è stata riportata in modo incoerente in tutti gli studi, che utilizzano parametri variabili. In media il tempo perso a causa di HAS varia da 14 a 55 giorni.

Sulla base della definizione di grave infortunio come assenza dallo sport per più di 21 giorni, i gravi HAS variano dal 15,8% al 58%, mentre con la definizione di 28 o più giorni variano dal 57% al 67%. Sebbene non sia stata riportata alcuna differenza nella gravità degli infortuni in base al genere negli sport comparabili per sesso, gli uomini in sport come il lacrosse e l’hockey su ghiaccio hanno riportato una maggiore quantità di infortuni gravi da HAS (perdita di tempo di 21 giorni o più), mentre le donne in sport come il lacrosse e la pallacanestro hanno riportato solo meno di una settimana di assenza dallo sport a causa degli infortuni. Solo il 2,7-4% delle HAS è stato segnalato come grave sulla base degli infortuni che richiedono un intervento chirurgico, mentre l’8,4% è stato riscontrato come grave sulla base dell’incapacità di continuare la stagione agonistica o la necessità di porre fine alla carriera sportiva. Sono stati inoltre segnalati infortuni gravi con frequenze crescenti in base al livello di partecipazione, indipendentemente dal livello di assenza dallo sport o dagli infortuni che richiedono un intervento chirurgico.

Reinfortunio: i tassi di reinfortunio sono stati riportati nel 39% degli studi, anche questo esclusivamente nella popolazione sportiva, con tassi che vanno dallo 0% al 17%. Anche se una maggiore ricorrenza è stata riscontrata nell’hockey su ghiaccio per le femmine e nel lacrosse per i maschi, non è stata riportata alcuna differenza nel tasso di ricorrenza negli sport comparabili per sesso. Una percentuale crescente di reinfortunio è stata riportata in base al livello di partecipazione (6,4% a livello universitario, 4,4% nelle scuole superiori e 0% a livello giovanile).
Infortuni associati: le HAS sono sempre più spesso associate al coinvolgimento osseo di tibia e astragalo, le lesioni acute a contusioni ossee (78,3%), le lesioni croniche all’incongruenza articolare (58,3%). Anche se sia le lesioni acute che quelle croniche sono state segnalate come associate a artrosi, questa associazione non è statisticamente significativa. Inoltre, è stato riscontrato che le HAS sono associate a una distorsione laterale di caviglia in percentuale dal 13% al 83% dei casi.

Popolazione sportiva

Delle varie discipline sportive prese in considerazione, il football americano, il basket e il calcio sono stati gli sport più studiati. Gli infortuni sono stati segnalati come più comuni durante le competizioni rispetto agli allenamenti, con un tasso di infortuni dal 56,7% all’86% verificatisi durante le competizioni, da 13 a 14 volte più frequenti rispetto agli allenamenti, con un tasso di infortuni pari a 1,63 per 1000 atleti esposti (AE) o 0,148 per 1000 ore di gioco durante la competizione rispetto a 0,09 per 1000 AE o 0,015 per 1000 ore di gioco durante l’allenamento. Un’analisi approfondita in uno studio ha mostrato che gli infortuni durante le competizioni sono più comuni nella stagione regolare (0,28 per 1000 AE) rispetto al pre- (0,18 per 1000 AE) o al poststagione (0,15 per 1000 AE), e gli infortuni durante gli allenamenti sono più comuni durante il precampionato (0,18 per 1000 AE) rispetto alla stagione agonistica (0,09 per 1000 AE) o al poststagione (0,06 per 1000 AE).
Onere degli infortuni/opportunità mancate: il numero di partite perse a causa di HAS varia da 0 a 18, mentre il numero di sessioni di allenamento mancate varia da 2 a 21. L’onere per infortunio è stato riportato pari a 1,8 giorni di assenza per 1000 ore di esposizione.
Posizione di gioco: i tassi di infortunio sono stati riportati in 3 sport (football americano, hockey su ghiaccio e rugby) in relazione alla posizione di gioco. Nel calcio è stata riportata un’ampia variabilità tra gli studi per quanto riguarda i tassi di infortunio basati sulla posizione del giocatore, nel football, mentre alcuni autori non hanno riscontrato alcuna relazione tra infortuni e posizione dei giocatori, altri studi hanno individuato in running back (15,5%), linemen offensivi (19,2%) o line backers (28%) tassi di infortuni più elevati. Nell’hockey l’infortunio è stato comunemente riportato tra gli attaccanti, nel rugby uno studio ha riportato che l’infortunio è comune nei back esterni mentre altri hanno riferito che non è un fattore predittivo dell’infortunio.
Superficie di gioco e condizione: i risultati relativi alla presenza di HAS in associazione con la superficie e la condizione di gioco sono risultati in contrasto tra i vari studi. Le HAS sono state segnalate come significativamente più comuni durante il gioco su superfici di terza generazione (0,29 per 1000 AE) in contrasto con l’erba naturale (0,22 per 1000 AE), ma non c’è stata un’associazione significativa quando gli infortuni che si sono verificati sull’erba naturale sono stati confrontati con superfici di gioco di prima o seconda generazione (0,25 per 1000 AE). Alcuni autori hanno segnalato che gli infortuni sono più elevati quando si gioca sull’erba (50%) rispetto al tappeto erboso del campo (25%) o all’erba sintetica (17%), secondo altri il 60% degli infortuni si verificano su superfici scivolose e pesanti e il 40% su superfici solide e dure, infine un altro studio ha riferito che gli infortuni sono più comuni in condizioni di campo normali (75%) che in condizioni umide (11%) o dure (6%).
Livello di partecipazione: gli infortuni sono stati segnalati con una percentuale doppia durante gli eventi interuniversitari rispetto alla partecipazione intramurale o interscolastica. I reinfortuni sono stati più comuni a livello universitario (6,4%) rispetto alla partecipazione a livello scolastico (4,4%) o giovanile (zero). Un quadro simile è stato osservato con una maggiore frequenza di infortuni gravi a livello universitario e con una percentuale crescente (per 1000 AA) a livello universitario rispetto alla partecipazione a livello liceale o giovanile indipendentemente dai criteri di definizione degli infortuni che richiedono un intervento chirurgico o un’assenza dallo sport superiore a 21 giorni.
Tempo di gioco: solo 2 studi hanno riportato infortuni in associazione al tempo di gioco, nel rugby il 75% degli infortuni che si sono verificati sono stati registrati durante il secondo tempo di gioco (tra 41 e 80 minuti), nel football americano la maggior parte degli infortuni è stata registrata durante il quarto quarto (31%).

Anche se il 54% delle lesioni sono state riscontrate nella gamba dominante, il 78% delle lesioni nelle caviglie fasciate e il 3% nelle caviglie con tutore, non sono state riportate associazioni tra lateralità, calzature o tutore e HAS.

C’è scarsità di dati riguardo gli infortuni nelle diverse fasce di età, anche se la seconda e la terza decadde sono soggette a un maggior rischio. L’evidenza è contraddittoria riguardo al genere, con alcuni studi che riportano come i maschi siano a maggior rischio mentre altri non riscontrano differenze e questo può essere significativo in quanto sono state segnalate differenze di genere nei fattori di rischio intrinseco e nelle esposizioni. La maggior parte degli studi sono stati condotti su soggetti sportivi, in quanto è un infortunio frequente in questi soggetti a causa dei movimenti complessi e ripetitivi e alle pesanti richieste. Il rischio è più elevato durante le competizioni, probabilmente a causa di maggior controllo sulle condizioni di allenamento o maggiore intensità nelle partite. Il contatto è il più comune meccanismo di infortunio, ma non esistono correlazioni con esperienza dell’atleta, livello di partecipazione, tempo di gioco e superficie di gioco.

In conclusione, questa revisione sistematica ha cercato di riassumere le informazioni epidemiologiche disponibili, dando un’idea dell’entità del problema. Anche se c’è stato un crescente interesse per l’epidemiologia delle HAS negli ultimi 5 anni, i riscontri devono essere standardizzati: i dati sull’incidenza delle lesioni della sindesmosi sono limitati e la maggior parte di essi provengono dallo sport. A causa dell’eterogeneità della popolazione di studio, della metodologia di studio, della valutazione dell’infortunio e dei resoconti, le prove dell’attuale revisione sono molto limitate e mancano di generalizzabilità. Dai dati eterogenei si può provvisoriamente concludere che le HAS non sono un infortunio raro della caviglia come veniva considerato in passato, specialmente nella popolazione sportiva. C’è la necessità di una standardizzazione nella futura ricerca, in particolare per quanto riguarda la valutazione e la segnalazione degli infortuni, che richiede una maggiore consapevolezza e migliori modalità diagnostiche, in quanto l’epidemiologia degli infortuni è parte integrante dell’enigma generale della prevenzione degli infortuni.

Prakash AA. Epidemiology of High Ankle Sprains: A Systematic Review. Foot Ankle Spec. 2020 Oct;13(5):420-430.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32924583/

Emanuele Volpi

Fisioterapista, MSc, OMPT