Efficacia delle ortesi plantari per il trattamento della fascite plantare: revisione sistematica e meta-analisi

Emanuele Volpi – Fisioterapista, OMPT

I soggetti affetti da fascite plantare (PHP) riferiscono ridotta qualità della vita dato che il dolore al calcagno impedisce loro di eseguire attività della vita quotidiana o partecipare ad attività sportive. Sebbene il decorso clinico sia considerato favorevole con completa remissione dei sintomi entro 12 mesi nell’80% dei casi, sembra che più del 40% dei pazienti possa avere ancora sintomi due anni dopo la diagnosi.
I trattamenti più comunemente prescritti per il PHP includono modifica delle calzature, taping, esercizi di stretching, antinfiammatori, onde d’urto, esercizi di rinforzo e iniezioni di cortisone. Nonostante però un elevato numero di RCT, c’è ancora mancanza di consenso su quali trattamenti siano più efficaci e questo lascia i clinici nell’incertezza su quale trattamento dovrebbero prescrivere per ridurre il dolore e migliorare la funzionalità in questi soggetti.
L’obiettivo di questa revisione sistematica è stato investigare l’effetto di differenti ortesi plantari su dolore, funzionalità e recupero auto-riferito nei pazienti con PHP e confrontarlo con altri interventi conservativi. Sono stati inclusi adulti e adolescenti con PHP acuto o cronico, senza limitazioni di età, sesso, setting o durata dei disturbi. Sono stati inclusi studi che paragonavano almeno un tipo di ortesi o un altro tipo di trattamento non-chirurgico, un gruppo di controllo (sham o trattamento consueto) o un differente tipo di ortesi plantare. Sono stati inclusi nella revisione 20 RCT, per un totale di 1756 pazienti. Sono stati analizzati un totale di otto differenti tipi di ortesi (ortesi fatte su misura, prefabbricate, EZ Step, ortesi con proprietà magnetiche, rialzo per il tallone, tutore statico per la caviglia, Airheel Cat e un supporto antipronazione) e dieci differenti tipi di altri interventi di controllo quali esercizi di stretching, iniezioni di corticosteroidi o cambiamenti nelle calzature. Tre studi usavano un intervento sham come controllo. Il follow up degli studi variava da 3 a 52 settimane.
Sebbene la maggior parte degli studi inclusi nella revisione non abbia riportato nessuna differenza nell’efficacia dei differenti interventi, negli studi in cui si riscontravano differenze statisticamente significative in una delle misure di outcome, questi risultati erano nella maggioranza dei casi non clinicamente rilevanti. Infine, molti degli studi inclusi avevano un campione relativamente piccolo o un alto rischio di bias.
Le ortesi finte potrebbero benissimo avere un qualche effetto terapeutico visto che, essendo progettate per assomigliare il più possibile alle ortesi reali, possono comunque produrre un qualche effetto meccanico. I differenti approcci nella selezione o prescrizione delle ortesi usate nei vari studi potrebbero non riflettere la pratica clinica. Solo pochi studi rendevano noto se era stato consultato o no un clinico durante il trial, cosa che potrebbe riflettere una mancanza di consenso nella pratica clinica sull’approccio al trattamento del PHP con le ortesi. Inoltre nei trial clinici le ortesi erano prescritte a tutti i pazienti randomizzati nel gruppo di intervento, mentre nella pratica clinica spesso sono considerate anche altre opzioni di trattamento. L’indicazione per l’ortesi dipende da molte variabili, incluse le preferenze del soggetto, i costi e comunque dalla condizione socio-economica del paziente. Il clinico dovrebbe anche considerare l’aderenza al trattamento: un chiaro vantaggio delle ortesi è che non richiedono così tanto sforzo da parte del paziente come gli esercizi o lo stretching. Questo rende difficile il disegno di studio dei trial per il trattamento con ortesi. Tuttavia sono necessari RCT con campione considerevole e che usano un valido placebo o interventi sham per poter trarre conclusioni certe sull’efficacia delle ortesi comunemente utilizzate nella pratica clinica.
La maggior parte degli studi riportava un miglioramento significativo nel tempo nei pazienti trattati con ortesi così come nei pazienti trattati con altri interventi conservativi: questo effetto è probabilmente spiegabile dal decorso favorevole del PHP. Gli studi inclusi in questa revisione riportavano tassi di recupero a breve termine che variavano dal 10% al 99%. Si ritiene che le ortesi abbrevino il tempo necessario per il sollievo dal dolore, nella revisione si osserva solo piccole differenze nei follow up a breve e medio termine quando le ortesi erano paragonate con altri interventi conservativi. A causa della mancanza di letteratura sul decorso clinico dei disturbi senza trattamento (wait and see) e per il fatto che nessuno degli studi inclusi confrontava le ortesi con ‘nessun trattamento’, il valore aggiuntivo delle ortesi rimane largamene incerto.
Questa revisione fornisce un aggiornamento della revisione Cochrane del 2008 “Custom-made foot orthoses for the treatment of foot pain” includendo un maggior numero di tipi di ortesi. Gli studi inclusi risultano eterogenei per tipologie di interventi applicati, misure di outcome e tempi di follow up, cosa che ha reso difficile aggregare i dati. I ricercatori hanno ridimensionato le misure di outcome dove possibile e applicato periodi di tempo predefiniti per follow up a breve (da 0 fino a 3 mesi), medio (da 3 a 12 mesi) e lungo termine (più di 12 mesi). Questa definizione differente può spiegare la differenza nei risultati rispetto alla precedente revisione di Whittaker del 2017. Nella ricerca di articoli rilevanti è stata utilizzata una definizione ampia di PHP (poiché i termini usati per descrivere questa condizione sono recentemente cambiati), rendendo possibile includere articoli che studiavano differenti sottocategorie di PHP, probabilmente esclusi utilizzando una definizione più limitata.
In conclusione le ortesi plantari non sono superiori nel migliorare dolore, funzionalità e recupero auto-riferito confrontate con altre ortesi, ortesi sham o altri interventi conservativi nei soggetti con PHP. Non esiste nessuna differenza nel migliorare dolore o funzionalità tra ortesi fatte su misura, prefabbricate o sham. Un numero significativo di studi che indagano l’efficacia delle ortesi plantari in soggetti con PHP ha delle limitazioni metodologiche e la mancanza di evidenze dovrebbe indurre cautela nei clinici riguardo al prescrivere ortesi plantari in tutti i pazienti con PHP, tenendo conto di fattori quali le preferenze dei soggetti e l’aderenza al piano di trattamento.

Rasenberg N, Riel H, Rathleff MS, Bierma-Zeinstra SMA, van Middelkoop M. Efficacy of foot orthoses for the treatment of plantar heel pain: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2018 Aug;52(16):1040-1046.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29555795