Efficacia dell’esercizio rispetto a meniscectomia parziale in artroscopia più esercizio nella gestione delle lesioni meniscali degenerative

Le lesioni meniscali degenerative (DMT) sono comuni negli adulti asintomatici, ma la relazione con il dolore al ginocchio rimane non chiara. Nonostante questo la scelta per un soggetto con dolore al ginocchio e reperti di DMT alla risonanza magnetica di solito è la meniscectomia parziale in artroscopia (APM). L’alternativa principale alla APM è la fisioterapia basata sull’esercizio, infatti numerosi trial randomizzati controllati (RCT) e recenti meta-analisi non hanno riscontrato differenze tra i due approcci al follow up nel breve (1 anno) e medio (3 anni) termine, mettendo in discussione la superiorità della APM, anche a confronto con chirurgia sham.

Per questo motivo, varie linee guida cliniche pratiche e recenti consensus statement raccomandano che, nella maggior parte dei casi, la scelta terapeutica di prima linea dovrebbe essere la fisioterapia, ma nonostante i risultati promettenti a breve e medio termine, i pazienti continuano a ritenere che la chirurgia sia una scelta preferibile. Attualmente non sono disponibili meta-analisi che paragonano dati al follow-up a lungo termine (5 anni), per quanto riguarda caratteristiche cliniche, progressione dell’artrosi o necessità di artroplastica totale di ginocchio (TKA).

Visti i risultati di alcuni recenti RCT che confrontano APM più esercizio con programmi di solo esercizio per i pazienti con DMT al follow-up a lungo termine di 5 anni, questa revisione sistematica ha confrontato l’efficacia della fisioterapia basata sull’esercizio rispetto a esercizio più APM per DMT riguardo a funzionalità/disabilità del ginocchio al follow-up a 5 anni, con l’obiettivo di fornire informazioni rilevanti sul mantenimento dei miglioramenti e sul possibile rischio di progressione dell’artrosi.

Sono stati inclusi nella meta-analisi 4 studi, per un totale di 713 soggetti (349 donne e 364 uomini), età media 48,9-58,6 anni, body mass index medio 24,7-30,2, con differenti gradi di artrosi. Tre RCT hanno paragonato un gruppo trattato con esercizio a un gruppo trattato con APM più esercizio, uno studio ha paragonato esercizio alla sola APM. La durata dei programmi di esercizio variava da 2 a 3 mesi e nella maggior parte dei casi si trattava di programmi supervisionati. La progressione degli esercizi era messa in atto da: aumento di una serie, aggiunta di nuovi esercizi, aumento della resistenza e7o di più ripetizioni.

Per quanto riguarda le misure di outcome, tre RCT hanno usato KOOS come misura di outcome primaria, mentre uno ha usato l’assottigliamento dello spazio articolare e la presenza di osteiti marginali. Altre misure di outcome autoriferite dal paziente utilizzate sono state: Lysholm Knee Scoring Scale (LKSS), Tegner Activity Scale (TAS), scala visuo-analogica (VAS) per dolore a riposo e durante le attività, Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), EuroQol 5 dimensions (EQ-5D), EuroQol VAS (EQ-VAS) e Physical Activity Scale (PAS). Atre misure di outcome erano grado di classificazione dell’artrosi e frequenza di artroplastica totale di ginocchio (TKA).

I risultati della meta-analisi dei 4 studi con follow up a 5 anni che hanno permesso di analizzare cosa succede nel lungo termine in entrambi i gruppi di trattamento, e che hanno incluso adulti sovrappeso senza artrosi o con grado di artrosi da minimo a moderato, hanno mostrato che esiste una moderata certezza di evidenze che l’aggiunta di APM a un programma di esercizio non aggiunge benefici rispetto al solo esercizio terapeutico secondo le sottoscale KOOS in termini di dolore, sintomi, attività della vita quotidiana e qualità della vita.

I pazienti che, una volta assegnati al gruppo fisioterapia, decidono di passare al gruppo APM in genere lo fanno entro il primo anno, dopo di che il tasso di cross-over è molto basso. Le percentuali di cross-over variano dal 20% (lo studio includeva soggetti con basso grado di artrosi) al 38% (nello studio soggetti con maggior percentuale di artrosi). I risultati di questa meta-analisi e quelli di precedenti studi mostrano che i pazienti che si spostano dalla fisioterapia a APM migliorano in egual misura, rispetto ai soggetti che ricevono APM come prima scelta di trattamento, quindi differire la chirurgia non ha conseguenze negative al follow up a lungo termine.

Alcuni studi suggeriscono che APM aumenti il rischio di comparsa e progressione di artrosi e aumenti il rischio di TKA nel futuro, ma questo può essere provato solo negli studi con follow a più lungo termine rispetto ai 5 anni degli studi esaminati che non permettono a questa revisione di trarre conclusioni definitive su questo argomento.

Degli studi presi in considerazione, solo uno dimostrava risultati a supporto di APM più esercizi rispetto a fisioterapia basata su esercizio, ma era l’unico con alto rischio di bias e l’unico a proporre un programma di esercizio non supervisionato: il fisioterapista istruiva i pazienti con programmi di esercizi standardizzati e non individualizzati in una sessione.

Per riassumere, i pazienti con DMT senza artrosi sembrano avere una buona prognosi con entrambi i trattamenti. Il trattamento di fisioterapia basato sull’esercizio sarebbe efficace in un’alta percentuale di soggetti, con meno interventi chirurgici negli anni successivi. Anche APM più esercizio è efficace, ma non è chiaro se aumenti il rischio di progressione dell’artrosi in questi pazienti al follow-up a 5 anni. I pazienti trattati chirurgicamente hanno probabilmente un aumentato rischio di progressione dell’artrosi, ma le conseguenze negative sono ancora minime al follow-up a 5 anni e i risultati ancora contraddittori precludono la possibilità di trarre conclusioni definitive. Non possiamo sapere cosa accadrà ai pazienti a 10, 15 o 20 anni di follow-up, e questo è importante con quei pazienti di età media da 50 a 58 anni.

In conclusione, secondo gli autori la moderata certezza delle evidenze suggerisce che non ci sono differenze al follow-up a 5 anni tra fisioterapia basata sull’esercizio e APM più esercizio per la gestione dei pazienti con DMT. Nei soggetti con DMT senza artrosi (gradi Kellgren-Lawrence 0–1), APM non sembra aumentare il rischio di artrosi al follow-up a 5 anni, invece nei casi con artrosi minima-moderata (gradi Kellgren-Lawrence 2-3), i dati sono insufficienti ma suggeriscono che APM potrebbe aumentare il rischio di artrosi al follow-up a 5 anni.

Le informazioni di questa revisione devono essere combinate con altri dati (risultati dei follow-up a breve e medio termine, rischio di complicanze ed eventi avversi, costi, preferenze del paziente, ecc.) per decidere quale trattamento offrire come trattamento di prima linea per ogni paziente. I dati di questa meta-analisi supportano le recenti raccomandazioni secondo cui, nella maggior parte dei casi, un programma di fisioterapia basato sull’esercizio (individualizzato e supervisionato nelle prime settimane) dovrebbe essere la scelta terapeutica di prima linea per i pazienti con DMT e che i pazienti che non rispondono a questo programma potrebbero beneficiare di APM più esercizio.

Fernández-Matías R, García-Pérez F, Gavín-González C, Martínez-Martín J, Valencia-García H, Flórez-García MT. Effectiveness of exercise versus arthroscopic partial meniscectomy plus exercise in the management of degenerative meniscal tears at 5-year follow-up: a systematic review and meta-analysis. Arch Orthop Trauma Surg. 2022 Aug 22.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35996030/