Efficacia comparativa delle opzioni di trattamento per la fascite plantare

La fascite plantare (Plantar Heel Pain – PHP) è il più diffuso disturbo a carico dei tessuti molli del piede. Colpisce il 10% degli adulti nell’arco della vita e rappresenta il 25% di tutti i disturbi del piede negli atleti. Caratterizzato da esordio insidioso, il dolore localizzato nella regione plantare del tallone può estendersi fino all’arco mediale. La causa di PHP non è ancora chiara, ma è probabilmente multifattoriale. I fattori di rischio includono obesità, piede pronato, riduzione dell’arco di movimento della caviglia o della prima articolazione metatarsofalangea e mantenimento prolungato della stazione eretta. Il PHP riduce la mobilità, altera la funzionalità e la capacità di lavorare, con un impatto negativo sulla qualità della vita.

L’orientamento corrente suggerisce inizialmente un periodo di attenta attesa e autogestione, seguito da interventi conservativi se non ci sono miglioramenti: esercizi supervisionati dal fisioterapista, ortesi plantari, infiltrazioni di corticosteroidi e onde d’urto. Sebbene il PHP sia comunemente ritenuto una condizione auto-limitante, la risoluzione dei sintomi in alcuni pazienti può richiedere fino a 18 mesi. La ricerca fino ad oggi suggerisce che i trattamenti offrono benefici potenziali in termini di riduzione del dolore e miglioramento della funzionalità, ma il processo clinico decisionale è ostacolato a causa della mancanza di evidenze solide su cui basare la scelta del trattamento. La revisione Cochrane di Crawford e Thomson del 2003 ha considerato una serie di interventi (tra cui esercizi, ortesi plantari, infiltrazioni di corticosteroidi, onde d’urto, laser, ultrasuoni) per il PHP, ma non è stata in grado di mettere in comune i dati disponibili, ha trovato evidenza inconcludente sull’efficacia dei trattamenti e, nel complesso, ha trovato evidenza limitata su cui basare la pratica clinica. Dalla pubblicazione di questa revisione, sono stati condotti numerosi studi randomizzati controllati (RCT) aggiuntivi, le cui evidenze devono ancora essere sintetizzate. La recente revisione di Salvioli del 2017 sui trattamenti conservativi per il PHP ha incluso molti interventi (ad esempio terapia laser, ortesi, radiofrequenza pulsata, dry needling), che non sono comunemente usati per la gestione di PHP, e le analisi erano limitate (da due a tre studi, per lo più piccole dimensioni del campione) ad eccezione del confronto tra onde d’urto e placebo. Inoltre, altre precedenti revisioni sistematiche si erano concentrate principalmente sui confronti a coppie di due o tre opzioni di trattamento

Il processo decisionale clinico quotidiano, tuttavia, spesso implica la valutazione di quale sia l’opzione di trattamento più efficace per PHP tra quelle disponibili. La network meta-analisi (NMA), in quanto nuova sintesi di evidenza, consente inferenze simultanee sull’efficacia clinica di tutte le opzioni di trattamento disponibili, mettendo insieme le evidenze da confronti diretti e indiretti di più trattamenti. Paragonati ai tradizionali confronti a coppie, la NMA ha il potenziale per aumentare la precisione delle stime degli effetti, consente anche una classificazione dei diversi trattamenti l’uno rispetto all’altro e aiuta il processo decisionale clinico/condiviso per i clinici e i pazienti e che potrebbero desiderare di conoscere qual è “il miglior trattamento”.

Nella necessità di intraprendere una revisione sistematica completa e aggiornata sull’efficacia comparativa delle opzioni di trattamento per PHP, questo studio ha utilizzato una NMA al fine di valutare e confrontare le opzioni di trattamento conservativo più comuni nella gestione di PHP. Gli obiettivi specifici sono stati:

-determinare l’efficacia comparativa dei trattamenti per alleviare il dolore e migliorare la funzionalità nei pazienti con PHP;

-evidenziare le lacune nelle prove disponibili, nonché identificare trattamenti promettenti che richiedono un’indagine in futuri RCT.

31 RCT pubblicati tra il 1999 e il 2017, che hanno coinvolto 2450 soggetti con 10 differenti (combinazioni di) interventi (onde d’urto, onde d’urto+esercizio terapeutico, onde d’urto+ortesi plantari, esercizio terapeutico, infiltrazioni di FANS+esercizio terapeutico, FANS per via orale, ortesi plantari, infiltrazioni di corticosteroidi, infiltrazioni di corticosteroidi+esercizio terapeutico e placebo/sham), hanno fornito sufficienti dati per essere inclusi nel NMA. I follow up variavano da 4 a 104 settimane e i soggetti lamentavano una durata dei sintomi dalle 10 alle 287 settimane.

Le evidenze disponibili non suggeriscono che uno dei trattamenti comunemente usati per la gestione di PHP sia significativamente migliore di qualunque altro, sebbene i risultati di questa NMA dimostrino che le infiltrazioni di corticosteroidi da soli o in combinazione con l’esercizio terapeutico sono trattamenti efficaci per ridurre il dolore e migliorare la funzionalità a breve termine, anche se l’effetto complessivo sul PHP è modesto e possono verificarsi effetti avversi, come l’aumento postoperatorio indotto di dolore, l’atrofia del cuscinetto adiposo, la lesione dei nervi e la rottura della fascia plantare, che richiedono un’attenta considerazione. Una maggiore quantità di evidenze è disponibile per le onde d’urto, ma non è stata trovata dagli autori alcuna prova che questo trattamento apporti effetti maggiormente benefici rispetto agli altri trattamenti per ridurre il dolore e migliorare la funzionalità tra i pazienti con PHP. Nelle NMA sia del dolore che della funzionalità, gli interventi placebo/sham e i FANS sono stati generalmente indicati come le opzioni di trattamento meno efficaci. Considerando che il PHP è stato a lungo considerato come una condizione di dolore autolimitante, i risultati della revisione indicano che le raccomandazioni per la gestione di prima linea del PHP con farmaci da banco, farmaci antinfiammatori non steroidei e un approccio di attenta attesa potrebbero non essere ottimali. La letteratura precedente ha suggerito che ritardare il trattamento può peggiorare la prognosi e potenzialmente creare un ulteriore bisogno di assistenza sanitaria e i risultati di questo studio supportano la nozione secondo cui l’accesso ai trattamenti senza un periodo di attenta osservazione può essere vantaggioso.

Precedenti NMA hanno esaminato un numero limitato di trattamenti, o confrontato dosaggio/tecnica per specifiche opzioni di trattamento e complessivamente indicano che l’esercizio terapeutico e le ortesi plantari sono interventi promettenti per miglioramenti a breve e medio termine del dolore e della funzionalità. In questa revisione, l’esercizio terapeutico come trattamento da solo non è risultato apportare effetti benefici in maniera consistente per ridurre il dolore e migliorare la funzionalità a breve termine nei pazienti con PHP, ma è stato riscontrato un effetto benefico a lungo termine. Mancano evidenze relative alla dose più efficace o al metodo di somministrazione: in questa revisione sistematica, gli studi randomizzati variano per protocolli, dosaggio e sistema di esercizio terapeutico. In questa revisione l’esercizio terapeutico come trattamento comprendeva esercizi di stretching e di rinforzo; i confronti includevano l’esercizio in combinazione con altri trattamenti come l’infiltrazione di corticosteroidi e avevano lo stretching del polpaccio come componente dell’esercizio. Questi esercizi erano per lo maggior parte eseguiti a domicilio (a parte la prima sessione che poteva essere supervisionata) e non erano individualizzati o basati su una progressione. Le ortesi plantari (prefabbricate o personalizzate) non sono risultate efficaci come trattamento da solo per il PHP, ma erano efficaci per lo più in combinazione con le onde d’urto. I risultati di questa revisone concordano con quelli di revisioni sistematiche recenti che mostrano che le ortesi plantari sono migliori rispetto a placebo/sham e possono essere efficaci per ridurre il dolore nel medio termine.

In questa NMA i trattamenti di controllo (compresi gli interventi placebo/sham, l’approccio con attenta attesa, i farmaci antidolorifici da banco) e i FANS hanno mostrato in genere mancanza di effetti benefici per i soggetti con PHP. Ai fini del processo decisionale al primo accesso nella assistenza di base, i nostri risultati suggeriscono che l’accesso ai trattamenti può essere utile per i pazienti con PHP.

Tuttavia, i risultati di questa revisione devono essere interpretati con cautela a causa della limitazione della qualità delle evidenze alla base delle analisi: le dimensioni dei campioni di piccole dimensioni, la scarsa qualità della segnalazione degli aspetti della progettazione dello studio (in particolare l’occultamento dell’assegnazione al trattamento) e la variabilità delle misure di outcome tra gli studi inclusi. Inoltre negli studi c’era un’ampia variabilità della gamma di sintomi al momento del reclutamento e non erano riportati dati riguardanti la durata dei sintomi. Future ricerche su soggetti con PHP dovrebbero quindi concentrarsi sulla progettazione di studi di ampie dimensioni con confronti di trattamenti attivi, follow-up a lungo termine e standard di comunicazione dei risultati più elevati. Inoltre, un’attenta considerazione degli studi che indagano i confronti dello stesso trattamento (soprattutto per gli interventi più promettenti a breve e lungo termine) consentirà l’esplorazione della modalità ottimale di somministrazione, dosaggio e intensità dei trattamenti necessari per una corretta gestione del PHP.

In conclusione, questa è la prima NMA ad esaminare l’efficacia comparativa dei trattamenti comunemente usati per il PHP e riunisce le evidenze disponibili al fine di aiutare le decisioni cliniche basate sull’evidenza nella gestione del PHP. Per il dolore e gli outcome funzionali, la maggior parte dei trattamenti non sono significativamente migliori di altri a breve, medio e lungo termine. L’efficacia comparativa dei trattamenti comunemente usati (esercizio terapeutico, infiltrazioni di corticosteroidi, ortesi, FANS e onde d’urto) è limitata da una grande varietà di ampiezza e imprecisione delle stime dell’effetto. I risultati indicano la necessità di ampi studi multicentrici che confrontino direttamente i trattamenti comunemente usati per la gestione del PHP.

Babatunde OO, Legha A, Littlewood C, Chesterton LS, Thomas MJ, Menz HB, van der Windt D, Roddy E. Comparative effectiveness of treatment options for plantar heel pain: a systematic review with network meta-analysis. Br J Sports Med. 2019 Feb;53(3):182-194.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29954828

Emanuele Volpi

Fisioterapista, MSc, OMPT