L’effetto di solette a cuneo laterale in pazienti con osteoartrosi del comparto mediale del ginocchio: confronto/rapporto tra biomeccanica e neuroscienza del dolore

L’utilizzo di solette a cuneo laterale (LWIs) nell’ambito del trattamento conservativo della patologia artrosica mediale di ginocchio (OA) è pratica comune in ambito riabilitativo, tuttavia, come spesso capita, non sono ben definiti i meccanismi di azione e gli effetti. Il presupposto teorico è che le LWIs condizionando la biomeccanica del ginocchio influenzino anche il sintomo e la progressione della patologia. Alla luce delle attuali conoscenze la visione puramente meccanicista appare riduttiva. La percezione del dolore artrosico coinvolge il sistema nervoso centrale e deriva in parte dalle interazioni tra nocicezione e motricità; di fatto, una corretta analisi del problema non può non considerare il punto di vista biopsicosociale e quindi delle neuroscienze del dolore. Attorno al dolore, infatti, coesistono numerosi meccanismi neurofisiologici: in ingresso (nocicezione e dolore periferico); in uscita, quest’ultimi direttamente collegati ai sistemi motorio, autonomo, immunitario e neuroendocrino; di elaborazione: sensibilizzazione centrale (CS) e meccanismi di dolore cognitivo-affettivo.
Lo scopo di questa revisione è (1) riassumere lo stato attuale delle conoscenze relative all’effetto biomeccanico delle LWIs; (2) discutere se ed in quale misura tale effetto porti ad esiti clinici come sollievo dai sintomi, recupero funzionale e riduzione della progressione della malattia; (3) spiegare e interpretare questi dati clinici facendo un confronto tra quadro biomeccanico e neuroscientifico; (4) capire se esistono fattori prognostici in grado di identificare i pz che beneficeranno di LWIs .
Il compartimento mediale del ginocchio è quello maggiormente colpito da OA. Ciò è in parte dovuto al fatto che in fase di appoggio il centro di gravità si trova medialmente rispetto al baricentro intrarticolare. In questa fase il ginocchio arriva a sopportare fino al 70-80% del massimo carico. I valori di carico possono essere elaborati indirettamente calcolando in dinamica il momento adduttorio del ginocchio (KAM) che ha un picco proprio nei primi istanti della fase d’appoggio. Un aumento eccessivo di questo parametro è stato associato a dolore e progressione della patologia artrosica. Clinicamente ciò si è tradotto in strategie d’intervento volte alla riduzione del carico nel compartimento mediale.
A tale scopo nel corso degli anni sono emerse numerose ortesi in grado di ridurre il KAM (ginocchiere, plantari, calzature di scarico, ecc.), tutte caratterizzate da alterne fortune a causa di fattori quali indossabilità, caratteristiche fisiche soggettive dei pazienti, ecc.
L’approccio più semplice, confortevole e meno costoso (anche per questo meritevole di attenzione) è rappresentato dalle LWIs. Si tratta di solette che stanno comodamente all’interno delle scarpe, sono più spesse lateralmente e consentono il trasferimento del carico dal compartimento mediale a quello laterale del ginocchio. In passato le linee guida relative alla gestione della patologia OA di ginocchio ne raccomandavano l’utilizzo, oggi la letteratura ha rimesso in discussione la loro efficacia.

Effetti Biomeccanici
L’effetto delle LWIs sul KAM esterno di ginocchio è stato esaminato facendo riferimento a campioni di soggetti sani e afflitti da OA di ginocchio. In soggetti sani una minima inclinazione di 5°-6° sembra ridurre il picco di KAM anche si paradossalmente lo stesso effetto non si è presentato con solette inclinate di 10°. I soggetti malati hanno dato risposte biomeccaniche significative (riducendo il picco di KAM) con solette inclinate di 5°-15°. L’effetto ottenuto non cambia a distanza di un anno. Le LWIs meglio tollerate sono quelle full-length specie se usate su calzature comode. Gli studi hanno inoltre evidenziato che aggiungendo un bendaggio di sostegno sottoastragalico o un sostegno all’arco mediale del piede migliora l’effetto ottenuto. Altri fattori che incidono sull’azione biomeccanica delle LWIs sono: gravità della patologia OA, allineamento del ginocchio sul piano frontale, allineamento del piede e fluidità del cammino.

Effetti Clinici
Effetto sul dolore e sulla capacità funzionale
Nonostante siano emersi risultati confortanti su cambiamenti biomeccanici, gli studi (compresa una metanalisi) non hanno evidenziato cambiamenti di pari livello sul piano clinico. Complice l’enorme eterogeneità all’interno degli studi presi in considerazione non si possono trarre conclusioni cliniche favorevoli ne tantomeno osservare miglioramenti funzionali adeguati. Il dolore non sembra correlato direttamente al cambiamento del KAM. Gli autori hanno elaborato numerose ipotesi al riguardo ad es., gli studi non fanno riferimento al ruolo che potrebbero avere (in termini di resistenza passiva alle sollecitazioni esercitate dalle LWIs) le numerose strutture anatomiche attorno al ginocchio (tessuti molli). Inoltre i complessi meccanismi neurofisiologici di elaborazione del dolore appaiono per certi versi svincolati dalla severità della patologia.
Il quadro clinico appare dominato più da fenomeni di sensibilizzazione nervosa centrale che non da aspetti biomeccanici. Il cervello, bombardato da stimoli algici sembra rispondere alterando il meccanismo di risposta al dolore. Minimi stimoli possono produrre risposte importanti: iperalgesia. Inoltre andrebbe tenuto in maggior considerazione il fatto che il dolore stesso produce effetti negativi sui pattern di movimento, se ne deduce che biomeccanica e dolore si potrebbero influenzare vicendevolmente.

Effetto sulla Progressione della malattia
Nessun effetto documentato sulla riduzione della progressione della malattia.

Conclusioni
Il grande potenziale di trattamento delle LWIs è rappresentato dal basso costo e dai benefici biomeccanici che ne derivano. Sfortunatamente non è possibile affermare che queste apportino miglioramenti sul piano preventivo e clinico. Gli studi futuri dovrebbero essere più rigorosi in termini di definizione delle caratteristiche proprie di solette, calzature, ecc. Senza dimenticare che ciascun paziente dovrebbe essere trattato attraverso un approccio biopsicosociale che tenga conto dei meccanismi che sottendono l’elaborazione del dolore da parte del sistema nervoso centrale (sensibilizzazione, stati emotivi legati al dolore, ecc.). Inoltre si dovrebbero concentrare sull’individuazione di sottogruppi di pazienti che potrebbero beneficiare di tale approccio. Alla luce di queste considerazioni si può affermare che l’uso di LWIs dovrebbe essere inserito all’interno di una serie di trattamenti che nel complesso tengano conto della multifattorietà della patologia OA di ginocchio.

Baert IA, Nijs J, Meeus M, Lluch E, Struyf F. The effect of lateral wedge insoles in patients with medial compartment knee osteoarthritis: balancing biomechanics with pain neuroscience. Clin Rheumatol. 2014 May 21.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24844545