Effetto delle mobilizzazioni con movimento (MWM) sugli outcome clinici nelle distorsioni laterali di caviglia

Più del 70% delle distorsioni laterali di caviglia hanno dimostrato di condurre a distorsioni ripetute e cronicizzazione, con elevata possibilità di sviluppare instabilità cronica di caviglia (CAI) e artrosi di caviglia. Dato che le disabilità dopo le distorsioni laterali di caviglia rimangono un onere socioeconomico e una preoccupazione per la salute pubblica, in letteratura è stata indagata l’efficacia di una varietà di modalità terapeutiche ed esercizi come opzioni di trattamento.

Le linee guida cliniche pratiche dell’American Physical Therapy Association raccomandano terapia manuale, esercizio terapeutico e allenamento di attività e attività sport-specifiche nella fase di riabilitazione a carico progressivo delle distorsioni di caviglia, oltre a training propriocettivo e supporto della caviglia con taping e tutori. Varie tecniche di terapia manuale, tra cui mobilizzazioni passive di vario grado, manipolazioni e mobilizzazioni con movimento (MWM) in carico e fuori carico sono state raccomandate in questa fase. L’efficacia dell’applicazione delle MWM nella riabilitazione delle distorsioni di caviglia è stata indagata da numerosi studi, ma non ci sono revisioni o meta-analisi che ne hanno analizzato sistematicamente i benefici clinici.

L’obiettivo di questo studio è stato effettuare una revisione sistematica sull’efficacia delle MWM isolate da altre tecniche di mobilizzazione. Questo è stato il primo tentativo di verificare se le MWM sono una tecnica efficace per migliorare molteplici outcome clinici in soggetti con diagnosi di distorsione laterale di caviglia in varie fasi temporali.

Per questa revisione sono stati selezionati sei studi, che hanno esaminato l’efficacia delle MWM su almeno uno degli outcome tra ROM, equilibrio o dolore, in popolazioni di soggetti da adolescenti ad adulti con distorsioni di caviglia in fase subacuta o cronica. ROM in carico (WB DFROM), soglia di dolore alla pressione (PPT), soglia di dolore termico (TPT), equilibrio dinamico, instabilità auto-riferita, equilibrio statico e rigidità della sotto-astragalica sono stati identificati come risultati clinicamente rilevanti. Tutti gli outcome, ad eccezione di equilibrio dinamico e WB DF ROM, sono stati riportati in un solo studio. L’equilibrio dinamico è stato riportato in due studi, anche se sono stati utilizzati due metodi diversi per misurare l’equilibrio dinamico, per questo motivo solo WB DROM è stato analizzato quantitativamente nella meta-analisi.

Due studi hanno valutato soggetti con distorsioni di caviglia subacute e cinque studi soggetti con distorsioni croniche (LAS ricorrenti o CAI), per un totale di 210 partecipanti. Negli studi inclusi sono stati utilizzati sia MWM in carico che non in carico o taping di Mulligan per la caviglia (questo taping ha l’obiettivo di imitare una MWM sostenendo il glide del perone durante le attività quotidiane e quindi è stato incluso come un’applicazione di MWM). Gli outcome misurati variavano ampiamente e includevano DF ROM, equilibrio (statico e dinamico), PPT, TPT, rigidità della sotto-astragalica e instabilità percepita.

Uno studio ha valutato l’effetto delle MWM su DF ROM, PPT e TPT nelle distorsioni sub-acute, ma non ha osservato effetti su nessuno di essi. Gli altri studi hanno valutato distorsioni croniche ricorrenti/CAI e l’outcome maggiormente indagato era WB DF ROM, con effetto immediato significativo su di esso in tutti gli studi. Equilibrio dinamico e instabilità percepita della caviglia sono migliorati a ogni distanza temporale, sebbene uno studio non abbia riscontrato effetti su equilibrio statico e dinamico. Inoltre per uno studio c’è stato miglioramento nella rigidità della sotto-astragalica. Complessivamente sette outcome su nove hanno avuti effetti positivi immediati con le MWM e tutti e quattro gli outcome valutati per gli effetti a breve termine (quarantotto ore-3 mesi) hanno dimostrato miglioramenti significativi. Uno studio che ha valutato gli outcome a sei mesi ha riscontrato miglioramenti in WB DF ROM, equilibrio dinamico e instabilità auto-riferita.

I dati aggregati da quattro studi con duecentodieci partecipanti con distorsioni laterali di caviglia croniche ricorrenti sono stati analizzati per gli effetti delle MWM in carico e hanno confermato miglioramenti significativi su WB DF ROM dopo i trattamenti, ma i dati sono insufficienti per la valutazione dei benefici immediati o a breve termine delle MWM su equilibrio statico, equilibrio dinamico, PPT, TPT, instabilità auto-riferita o rigidità della sotto-astragalica.

La revisione non ha identificato nessuno studio che valuti i benefici clinici delle MWM sulle distorsioni di caviglia acute, e ciò può essere dovuto al fatto che le mobilizzazioni non sono in genere la scelta preferita per  la gestione delle distorsioni di caviglia in fase acuta, probabilmente le MWM possono non essere un’opzione di trattamento a causa del dolore acuto. Le distorsioni sub-acute sono state valutate in pochissimi studi e in uno studio c’erano solo due partecipanti con distorsioni sub-acute. La maggior parte degli studi sono stati condotti su partecipanti con distorsioni croniche ricorrenti o con CAI, quindi questi risultati possono essere generalizzati alle distorsioni croniche laterali di caviglia di grado I o II.

La maggioranza degli studi inclusi concorda sul fatto che le MWM sono immediatamente efficaci sugli outcome valutati, ad eccezione dell’equilibrio statico. La maggior parte delle misure di outcome clinicamente importanti come le misure del dolore non sono state accuratamente valutate per misurare l’efficacia delle MWM e la grave mancanza di dati quantitativi ha reso difficili i confronti diretti. La meta-analisi ha indicato che esiste un effetto immediato delle MWM in carico per migliorare WB DF ROM nelle distorsioni di caviglia croniche.

In accordo con il concetto Mulligan, le MWM sono indicate per il trattamento di dolore articolare meccanico e rigidità articolare che limita il ROM e i risultati di questa revisione riflettono l’obiettivo generale dell’intervento. Nonostante l’efficacia dimostrata da queste tecniche nel migliorare significativamente il DF ROM, misurato in tutti gli studi con il weight-bearing lunge test, nessuno studio ha dimostrato la teoria del “positional fault”, postulata come responsabile di questi miglioramenti, o ha effettuato studi di imaging simultanei necessari per rappresentare questo meccanismo, quindi la nozione si basa esclusivamente sul presupposto di una biomeccanica articolare anormale. Anche rispetto alla teoria che riguarda l’influenza dell’ipoalgesia, secondo cui riducendo il dolore attraverso la mobilizzazione articolare si possa ottenere un miglioramento del ROM, uno studio ha rilevato che non vi era alcuna differenza significativa nei valori di PPT e TPT dopo il trattamento con MWM.

Riguardo l’effetto delle MWM su equilibrio statico e dinamico, secondo il concetto Mulligan i miglioramenti nel controllo postulare potrebbero essere dovuti a un aumento degli output sensoriali dei meccanocettori dovuto all’allungamento articolare, ma in un articolo è stato dimostrato che il taping da solo è improbabile che produca miglioramenti nell’equilibrio statico o dinamico e, sebbene un altro studio abbia mostrato miglioramenti nell’equilibrio dinamico come risultato dell’applicazione di MWM, ogni miglioramento immediato sull’equilibrio dinamico non può essere attribuito esclusivamente al meccanismo di trattamento ma più probabilmente a una combinazione di stabilità percepita e confidenza del paziente. Ci sarebbe bisogno di ulteriori indagini per confermare le correlazioni tra MWM e miglioramenti nell’equilibrio e al momento altre forme di trattamento dovrebbero essere utilizzate per gestire i deficit di equilibrio.

I limiti di questa revisione includono l’ampia varietà dei tempi di follow-up definiti come a breve termine (da 2 giorni a <3 mesi) e al fine di trarre conclusioni valide, sebbene non esistano definizioni chiare per i diversi periodi di tempo, nell’analisi sono stati considerati tempi diversi di follow-up degli outcome. Inoltre gli effetti a lungo termine delle MWM sulle distorsioni di caviglia dovrebbero essere ulteriormente studiati usando risultati clinicamente rilevanti. Infine la maggior parte degli studi ha campioni di piccole dimensioni e le conclusioni dovrebbero essere viste in questa prospettiva.

In conclusione, le MWM in carico sembrano apportare benefici clinici alle persone con distorsioni di caviglia croniche, migliorando immediatamente WB DF ROM. Non è stato possibile valutare l’efficacia delle MWM su altri outcome clinici a causa dell’insufficienza di dati e ricerche su di essi.

Weerasekara I, Deam H, Bamborough N, Brown S, Donnelly J, Thorp N, Rivett DA. Effect of Mobilisation with Movement (MWM) on clinical outcomes in lateral ankle sprains: A systematic review and meta-analysis. Foot (Edinb). 2019 Nov 28;43:101657.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32247262

Emanuele Volpi

Fisioterapista, MSc, OMPT