Effetti di fisioterapia ed esercizio nelle cefalee associate a disturbi temporomandibolari


Cefalee e disturbi temporomandibolari (TMD) si verificano spesso contemporaneamente, in associazione le une con gli altri, e la presenza delle une aumenta la frequenza delle altre, per esempio più sintomi TMD sperimenta una persona, più frequenti sono le cefalee e viceversa.

A causa degli aspetti biomeccanici di TMD e delle cefalee, c’è una costante interazione tra queste condizioni, i TMD possono possono anche diventare un fattore predisponente e aggravante per l’insorgenza di cefalee. La sovrapposizione tra i sintomi inoltre ostacola il processo di diagnosi e trattamento e l’alto livello di associazione tra i criteri diagnostici e le strutture nervose periferiche e centrali coinvolte nei due disturbi complica ulteriormente il processo.

La fisioterapia è una strategia di intervento frequentemente utilizzata per le cefalee, attraverso interventi (che gli autori di questo articolo considerano esercizio terapeutico) quali mobilizzazioni articolari, massaggio terapeutico e altre terapie basate sul corpo. Tuttavia le evidenze a sostegno dell’efficacia di questi interventi sono ancora scarse, sono necessarie ulteriori indagini che dovrebbero valutare gli effetti della fisioterapia individualmente come parte di un approccio multimodale, dal momento che gli studi presentano più tipi di interventi, ostacolando il confronto dei risultati.

L’esercizio aerobico sembra essere efficace nel diminuire l’intensità e la frequenza delle cefalee, ma l’eterogeneità dei protocolli di studio non permette di determinare l’intensità dell’esercizio aerobico necessario e la modalità più appropriata per ridurre i sintomi, quindi spesso non è possibile formulare una prescrizione di esercizio.

Ad oggi, le prove sull’effetto combinato di fisioterapia ed esercizio aerobico sono scarse. L’ipotesi nulla degli autori è che i pazienti con cefalea attribuita a TMD sottoposti a un programma combinato di fisioterapia ed esercizio aerobico (G2) non mostrino una riduzione significativa della frequenza, dell’intensità e dell’impatto avverso della cefalea. Questo studio ha avuto l’obiettivo di valutare gli effetti di tre diversi programmi di intervento di 8 settimane (solo fisioterapia, fisioterapia con esercizio aerobico e solo esercizio aerobico) sulla frequenza e l’intensità delle cefalee e l’impatto avverso delle cefalee nei pazienti con TMD muscolare.

Sono stati inclusi nello studio 36 pazienti, suddivisi in 3 gruppi di 12 persone (10 donne e 2 uomini, età compresa tra 18 e 35 anni) ciascuno, tutti con cefalea attribuita a TMD da più di sei mesi. I criteri di inclusione sono stati età compresa tra i 18 e i 50 anni, diagnosi di cefalea attribuita a TMD secondo i Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC-TMD). I criteri di esclusione sono stati assenza di cefalea, presenza di cefalea non attribuita a TMD secondo i DC-TMD, presenza di qualsiasi problema muscoloscheletrico, psichiatrico, cardiovascolare, polmonare, metabolico e/o neurologico, altre ragioni mediche che impedivano l’esecuzione di esercizio aerobico di moderata intensità, storia di trauma facciale, uso di apparecchi ortodontici e uso di antidolorifici e/o antinfiammatori nelle 48 ore precedenti la raccolta dati.

I pazienti sono stati distribuiti in tre gruppi: G1 (per quelli che non gradivano eseguire esercizi aerobici), caratterizzato da fisioterapia ed esercizi per i muscoli masticatori; G2, con stesso protocollo del gruppo precedente e aggiunta di programma di esercizio aerobico; G3, stesso programma di esercizio aerobico del gruppo precedente. Dopo i programmi di intervento i pazienti sono stati valutati 48 ore dopo la conclusione delle sessioni e in un periodo compreso fra le 8 e le 12 settimane a distanza dalla conclusione dei programmi.

I pazienti di G1 hanno partecipato per un periodo di 8 settimane a sessioni settimanali che includevano fisioterapia eseguita dallo stesso fisioterapista per 30 minuti, costituita dalle seguenti tecniche applicate sempre nella stessa sequenza: compressione bilaterale con massaggio longitudinale e trasverso del muscolo massetere, massaggio longitudinale bilaterale del muscolo temporale, compressione bilaterale del muscolo pterigoideo mediale, stretching passivo bilaterale di massetere e pterigoideo mediale, esercizi di rinforzo isotonico attraverso apertura e chiusura resistite della bocca e deviazione destra e sinistra resistite (10 ripetizioni di ogni esercizio) sede esercizi di coordinazione di apertura e chiusura e deviazione laterale della bocca (10 ripetizioni di ogni esercizio).

I pazienti in G2 hanno partecipato a sessioni settimanali per un periodo di 8 settimane che comprendevano le stesse procedure di fisioterapia del gruppo G1 in aggiunta a un programma di esercizio aerobico costituito da allenamento su cicloergometro (primi 5’ di riscaldamento, con intensità del 50% della riserva di frequenza cardiaca, 24’ con intensità del 70% della riserva di frequenza cardiaca, ultimo minuto al 50% della riserva di frequenza cardiaca per il recupero attivo) supervisionato.

I pazienti di G3 hanno partecipato a due sessioni di allenamento supervisionato su cicloergometro della durata di 30’ con lo stesso protocollo del gruppo G2.

I risultati hanno mostrato che esiste un’associazione tra i programmi di intervento e la diminuzione del numero di pazienti che riferivano presenza di cefalea. In G1, solo 2 pazienti (16,7%) riferivano cefalea alla prima valutazione dopo il programma di intervento, in G2 nessuno dei pazienti e in G3 10 pazienti. Alla seconda valutazione, c’era solo 1 paziente in G1 e in G3 che riferiva ancora cefalea.

Riguardo il numero di episodi di cefalea a settimana, non c’erano differenze tra i tre gruppi nelle due valutazioni e c’è stata una diminuzione nel numero di episodi settimanali di cefalea dopo il periodo di intervento di 8 settimane. Alla prima valutazione in G1 solo 2 pazienti (16,7%) riferiva  fino a due episodi di cefalea a settimana, mentre in G2 nessun episodio, in G3 il 66,7% dei pazienti riferiva fino a due episodi a settimana e il 8,3% tre episodi o più. Tra la prima e la seconda valutazione c’è stato un lieve incremento dei pazienti che riferivano cefalea attribuita a TMD fino a due episodi per settimana in G1 e di quelli con due o tre episodi a settimana in G3, mentre in G2 tutti i pazienti continuavano a non riferire episodi di cefalea. Dopo i programmi di intervento c’è stato un significativo decremento dell’intensità della cefalea, più consistente in G2. Ci sono stati cambiamenti favorevoli sull’impatto del mal di testa per i pazienti in G1 e G2.

Secondo gli autori, questo studio è il primo a valutare gli effetti di un programma combinato di fisioterapia ed esercizio aerobico sulla cefalea attribuita a TMD. L’ipotesi nulla è stata respinta, perché il programma combinato di fisioterapia ed esercizio aerobico ha ridotto significativamente la frequenza, l’intensità e l’impatto negativo di mal di testa attribuito a TMD. I maggiori effetti sulla diminuzione della cefalea attribuita a TMD sono stati osservati nel gruppo il cui programma di intervento consisteva in fisioterapia ed esercizio aerobico, anche se le differenze non erano significative considerando il gruppo con il programma di sola fisioterapia.

In conclusione, i programmi che associavano fisioterapia a esercizio aerobico avevano effetti positivi nei pazienti con cefalea attribuita a TMD dopo un periodo di intervento di otto settimane e mantenevano un effetto positivo nel breve e medio termine.

Moleirinho-Alves PMM, Almeida AMCS, Cebola PMTC, Oliveira RANDS, Pezarat-Correia PLC. Effects of therapeutic and aerobic exercise programs in temporomandibular disorder-associated headaches. J Appl Oral Sci. 2021 Sep 8;29:e20210059.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34524370/

Emanuele Volpi

Fisioterapista, MSc, OMPT