Effetti del trattamento dei disturbi temporomandibolari in pazienti con mal di testa cervicogenico

C’è evidenza che disfunzioni a lungo termine del rachide cervicale superiore possano influenzare la funzionalità della regione temporomandibolare e viceversa. Tuttavia, raramente i disturbi temporomandibolari (TMD) sono considerati tra i criteri di inclusione ed esclusione negli studi randomizzati controllati sugli effetti dei trattamenti neuromuscoloscheletrici per problematiche a lungo termine del rachide cervicale.

Il gruppo di pazienti con problematiche non specifiche del rachide cervicale occupa il secondo posto dopo le problematiche non specifiche della spalla nella lista del numero di trattamenti più elevati e più a lungo termine. I TMD raramente sono considerati durante il trattamento neuromuscoloscheletrico di problematiche a lungo termine o non-traumatiche del rachide cervicale e del mal di testa.

I pazienti che lamentano problematiche croniche al rachide cervicale, incluso mal di testa cervicogenico, necessitano di più trattamenti rispetto ad altre sindromi neuromuscoloscheletriche, ed è sconosciuto in che misura i TMD giochino un ruolo causale e/o di contributo in questa popolazione di pazienti. Un sottogruppo di problematiche croniche del rachide cervicale forma il gruppo di pazienti con mal di testa cervicogenico, riconosciuto dalla International Headache Society (IHS) come entità separata.

Sebbene l’ipotesi che la regione craniocervicale possa essere un fattore contribuente in diversi tipi di mal di testa, come l’emicrania e la cefalea tensiva, le disfunzioni neuromuscoloscheletriche del rachide cervicale sembrano svolgere un ruolo significativo solo in una piccola percentuale di mal di testa cronici. In pazienti cui sia stato diagnosticato mal di testa cervicogenico, il rachide cervicale come fonte potenziale di sintomi è spesso sopravvalutato e altri fattori contribuenti, come i TMD, non ricevono invece sufficiente attenzione. Quindi il mal di testa potrebbe essere un sintomo di TMD.

Gli obiettivi di questo studio clinico sono stati: (1) identificare la prevalenza di TMD in un campione di pazienti con diagnosi di mal di testa cervicogenico; (2) determinare i test clinicamente rilevanti per rilevare TMD in pazienti con mal di testa cervicogenico; (3) valutare l’effetto dell’aggiunta di terapia orofacciale (gruppo sperimentale) a distanza di tre e sei mesi rispetto al gruppo sottoposto alla normale terapia (gruppo controllo).

Sono stati inclusi 43 pazienti con diagnosi di mal di testa cervicogenico effettuata da un neurologo in accordo con i criteri dell’ICDH, sintomi presenti da più di 3 mesi, nessun precedente trattamento per TMD e punteggio al Neck Disability Index maggiore di 15 punti. Per essere certi che i pazienti reclutati potessero essere trattati con terapia orofaciale, doveva essere presente almeno uno dei quattro segni di TMD: rumori articolari, deviazione durante apertura della bocca, dolore muscolare extraorale in almeno 2 punti tender nei muscoli massetere e temporale e dolore durante apertura passiva della bocca.

Durante lo studio sono stati utilizzati i seguenti strumenti standardizzati di misura: Scala Analogica Colorata (CAS), Neck Disability Index (NDI), Questionario Anamnestico CMD (Conti), Registrazione di rumori a livello dell’articolazione temporomandibolare con stetoscopio, Graded Chronic Pain Status (GCPS-NL), deviazione mandibolare, misurazione dell’apertura della bocca, misurazione della soglia di dolore dei muscoli masticatori con l’uso di algometro (Pain Threshold Meter, PTM).

Le tecniche di trattamento per il gruppo sperimentale consistevano in movimenti accessori (traslatori) della regione temporomandibolare e/o tecniche per i muscoli masticatori, quali trattamento dei punti trigger/tender e stretching. Venivano inoltre inclusi movimenti attivi e passivi facilitanti la funzione ottimale del tessuto nervoso craniale, esercizi di coordinazione ed esercizi a casa. Le tecniche usate dipendevano dalle decisioni cliniche del fisioterapista, il quale poteva anche, se necessario, optare per un trattamento addizionale della regione cervicale. Il gruppo controllo continuava con trattamento della regione craniocervicale e il terapista selezionava la tecnica e il tipo di esercizio o trattamento che considerava benefico per il paziente. La durata del trattamento era di massimo 30 minuti, con frequenza decisa dal terapista, ed i 6 trattamenti dovevano concludersi tra un minimo di 21 ed un massimo di 42 giorni.

Dato che il gruppo sperimentale mostrava una tendenza a una ulteriore riduzione della disabilità cervicale anche dopo che il trattamento orofaciale era stato concluso che differenti entità come mal di testa da tensione cronico e disfunzioni temporomandibolari miofasciali possono condividere gli stessi meccanismi patobiologici. Analogie rispetto a sensibilizzazione dei circuiti nocicettivi, disfunzione dei sistemi endogeni di modulazione del dolore, così come il contributo di fattori genetici svolgono un ruolo in questi stati cronici di mal di testa. Il mal di testa cervicogenico può essere una di queste entità in cui il trattamento neuromuscoloscheletrico delle TMD può alterare i meccanismi patobiologici e con ciò ridurre la cronicizzazione.

Considerando i risultati riscontrati, secondo gli autori può essere postulato che in generale nel gruppo sperimentale si può rilevare un trend verso una diminuzione dell’intensità del mal di testa e un incremento della funzione cervicale dopo il trattamento. Sulla base di queste osservazioni gli autori credono fortemente che il trattamento della regione temporomandibolare abbia effetti benefici in questa popolazione di pazienti con mal di testa cervicogenico, anche nel lungo termine, e ciò può essere spiegato in accordo con i modelli anatomici, biomeccanici e neurofisiologici esistenti.

Quindi con questo studio si può concludere che (1) i pazienti con mal di testa cervicogenico nel gruppo considerato mostravano una frequenza più alta di TMD rispetto alla popolazione sana, ma una prevalenza più bassa rispetto ai campioni con mal di testa precedentemente descritti; (2) raggruppare test quali apertura della bocca (ampiezza e dolore), NDI e VAS del mal di testa contribuisce ad una miglior diagnosi di TMD in pazienti con mal di testa cervicogenico cronico; (3) l’effetto benefico nel gruppo sperimentale rimane o è migliorato al follow up a sei mesi ed una cronicizzazione minore si verifica rispetto al gruppo controllo, che rimane invariato o peggiora dopo la fine del trattamento e questo indica che i TMD possono essere un fattore contribuente o eziologico nei pazienti con mal di testa cervicogenico cronico; (4) ulteriori ricerche sono richieste per altri interventi di trattamento, quali splint e/o combinazione con terapia specializzata, come un follow up oltre un periodo più lungo (12 mesi).

von Piekartz H, Lüdtke K. Effect of treatment of temporomandibular disorders (TMD) in patients with cervicogenic headache: a single-blind, randomized controlled study. Cranio. 2011 Jan;29(1):43-56.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21370769