Due programmi di 4 settimane di allenamento dell’equilibrio per l'instabilità cronica di caviglia

Le distorsioni laterali di caviglia (LAS) sono tra gli infortuni più comuni negli sportivi e nei soggetti fisicamente atti, con un tasso di infortunio compreso tra 75% e 85% di tutti gli infortuni a carico della caviglia. Una volta verificata una prima distorsione di caviglia, l’individuo può essere predisposto a future distorsioni, oppure può provare una sensazione soggettiva di cedimento e instabilità.

Alterazioni sensomotorie sono frequenti dopo un LAS e l’instabilità cronica di caviglia (CAI) potrebbe essere una conseguenza dell’impairment neuromotorio risultante. Il controllo posturale è importante e necessario per la partecipazione sportiva e le prestazioni ed è alterato nei soggetti con CAI, nei quali i deficit di controllo posturale sono una conseguenza della compromissione della propriocezione e del controllo neuromotorio. I ricercatori hanno collegato deficit di controllo neuromuscolare, propriocezione, forza e controllo posturale con LAS ricorrenti, inoltre lesioni a muscoli e strutture neurali periferiche, inibizione neurale centrale e riorganizzazione sensoriale e  compromissione neuromotoria che possono verificarsi in seguito a LAS e CAI compromettono il controllo posturale e l’equilibrio. Vari programmi di allenamento dell’equilibrio migliorano il controllo posturale nei soggetti con CAI, ma quale tipo sia superiore nel migliorare il controllo della postura e la funzionalità non è noto.

La propriocezione è un’afferenza somatosensoriale che comprende kinestesia e senso della posizione articolare (JPS), quest’ultimo risulta dall’input afferente al sistema nervoso centrale ed è determinato da fusi muscolari, recettori cutanei, capsulari, articolari e legamentosi in risposta a stimoli. Il JPS è la capacità di determinare la posizione attiva o passiva di un arto, compresa la previsione e la riproduzione di un angolo articolare. Numerosi autori hanno cercato di misurare il JPS utilizzando dinamometro, dispositivi JPS progettato su misura, pedane o superfici inclinate. Altri ricercatori  hanno ipotizzato che il CAI sia associato a danno dei meccanorecettori all’interno delle superfici articolari, dei recettori cutanei, dei legamenti laterali della caviglia e delle capsule articolari delle articolazioni talocrurali e subtalari, in conseguenza dei quali diminuisce o è alterato Quindi in carico la biomeccanica del piede può essere alterata, portando all’incapacità dell’articolazione di adattarsi ai cambiamenti di superficie, predisponendo così il corpo a diventare più instabile e causando un errato posizionamento del piede.

Per affrontare i deficit di movimento e di atterraggio associati con il CAI, i protocolli di riabilitazione sono in continua evoluzione. In letteratura i dati disponibili non sostengono in modo definitivo la conclusione che l’allenamento dell’equilibrio e della coordinazione aumentino il controllo posturale dinamico negli individui con CAI, in particolare, non è chiaro quale componente del programma di riabilitazione contribuisca maggiormente al miglioramento del controllo posturale dinamico e del JPS. Tuttavia, nonostante a volte dibattuto, 4 settimane di allenamento tradizionale o dinamico dell’equilibrio è stato utile per migliorare la funzionalità auto-percepita, il controllo posturale dinamico e il controllo posturale statico negli atleti fisicamente attivi e ricreativi.

Per approfondire la ricerca sul CAI, è importante comprendere le differenze e i vantaggi di un training di equilibrio dinamico-stabilizzante rispetto a un programma di riabilitazione tradizionale. Anche se sono stati utilizzati diversi tipi di allenamento dell’equilibrio per riabilitare gli atleti con CAI, non è chiaro se un tipo sia superiore nel migliorare la funzionalità, il controllo posturale e il JPS, inoltre non è chiaro se i componenti inclusi nei due programmi confrontati in questo studio avrebbero portato benefici anche al JPS allo stesso modo del controllo posturale. Pertanto l’obiettivo di questo studio è stato quello di confrontare gli effetti di un programma di equilibrio progressivo hop-stabilization (PHSB) con un tradizionale programma di equilibrio sul singolo arto (SLB) sulla funzionalità auto-percepita, il controllo posturale dinamico e il JPS in soggetti con CAI

Lo studio è stato un trial clinico randomizzato in singolo cieco che ha confrontato due programmi di quattro settimane di allenamento supervisionato dell’equilibrio per soggetti con CAI assegnato random a uno dei due programmi. Sono stati inclusi nello studio 18 partecipanti, 16 maschi e 2 femmine, età media circa 18 anni, 14 dei quali provenienti dalla scuola superiore, 4 dall’università, tutti atleti competitivi o ricreativi. Prima e dopo l’intervento tutti i soggetti sono stati sottoposti a valutazione con Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) sottoscala Activities of Daily Living (ADL), e FAAM-Sport, Star Excursion Balance Test (SEBT, nelle direzioni anteriore [A], posteromediale [PM] e posterolaterale [PL]) e JPS della caviglia (dorsiflessione [DF], flessione plantare [PF], inversione [INV] ed eversione [EV]).

Il programma PHSB consisteva in 4 settimane di esercizi di salto su un solo arto con stabilizzazione a 46, 69 e 91 cm in combinazione con 4 direzioni diverse, salto con stabilizzazione e raggiungimento, salto imprevisto con stabilizzazione usando una griglia a 9 marcatori e attività su un singolo arto con occhi aperti e occhi chiusi e su superfici instabili. Queste attività sono state progettate per sfidare la capacità dei partecipanti di mantenere la posizione su un solo arto atterrando da un salto in varie condizioni di equilibrio e di instabilità. Prima di passare al livello successivo di difficoltà all’interno di ciascuno dei 4 componenti, doveva essere dimostrato il completamento senza errori del compito.

Il programma SLB comprendeva esercizi di stretching, rinforzo, task funzionali, un programma di esercizi a casa ed esercizi di controllo neuromuscolare. I componenti dell’esercizio consistevano nel mantenere la posizione su un singolo arto per 60 secondi per 2 ripetizioni, lancio di una palla mantenendo la posizione su un singolo arto, calciare contro una resistenza in 4 direzioni mantenendo la posizione su un singolo arto, per 3 volte, con 5 calci in ogni direzione e discesa da un gradino alto 15,2 cm con il singolo arto in 4 direzioni, comprese 2 serie di 5 ripetizioni in ogni direzione. La progressione si basava sulla componente di esercizio utilizzata e variava con il numero di lanci e superfici, aumentando la resistenza o l’altezza del gradino. Veniva considerato come errore se il partecipante toccava con l’arto opposto, dimostrava un eccessivo movimento del tronco, spostava le braccia dal petto durante le attività specificate, o sosteneva l’arto in posizione con l’altro arto.

Gli individui con CAI hanno migliorato la funzionalità (FAAM-ADL e FAAM-Sport), il controllo posturale dinamico (SEBT) e il JPS dopo aver completato sia un programma di intervento PHSB che SLB. Trattandosi di uno studio di superiorità, l’obiettivo degli autori era quello di determinare se il gruppo PHSB o il gruppo SLB sarebbero migliorati più dell’altro nelle misure di outcome orientate clinicamente o al paziente, ma non è stata osservata alcuna differenza tra i gruppi nei risultati, tranne che nella FAAM-Sport a favore del gruppo SLB, ma in nessuno dei due gruppi il cambiamento ha raggiunto la differenza minimamente importante dal punto di vista clinico. Nel breve periodo di trattamento di 4 settimane, sia il gruppo PHSB che quello SLB sono migliorati da prima dell’intervento a dopo l’intervento, ma nessuno dei due gruppi ha ottenuto risultati statisticamente migliori degli altri. Sembra che i partecipanti abbiano avuto una tendenza verso cambiamenti clinicamente significativi con questi interventi e questo fornisce una rilevanza clinica, anche se rimane difficile confrontare questi risultati con quelli di altri studi in quest’area.

Data l’esiguità del campione, i risultati di questo studio non possono essere generalizzati a tutti i soggetti con CAI, ma i miglioramenti ottenuti in entrambi i gruppi possono avere più rilevanza che non la significatività statistica nel contesto clinico quando si considera quale programma di riabilitazione utilizzare. Quindi, secondo gli autori, i singoli esercizi statici e dinamici utilizzati in questo studio dovrebbero essere incorporati in un programma di riabilitazione quando è presente una compromissione sensomotoria. Inoltre la combinazione di più tecniche di trattamento, come si fa normalmente in ambito clinico, dovrebbe essere il pilastro della riabilitazione per i pazienti con CAI ed è necessario affrontare anche altre aree di limitazione, inclusi ROM e mobilità articolare, forza, gait retraining, attività funzionali e controllo posturale statico.

Anguish B, Sandrey MA. Two 4-Week Balance-Training Programs for Chronic Ankle Instability. J Athl Train. 2018 Jul;53(7):662-671.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30192681/

Emanuele Volpi

Fisioterapista, MSc, OMPT