Dolore, partecipazione sportiva e funzionalità negli adolescenti con malattia di Osgood-Schlatter e dolore femororotuleo

Il dolore al ginocchio, uno dei siti più comuni di dolore, interessa un adolescente su tre e, quando è persistente, è associato a una riduzione della qualità della vita e dell’attività fisica. Talvolta è considerato auto-limitante senza impatto nel lungo termine, sebbene i dati indichino che questa supposizione non sia corretta, con molti soggetti che continuano ad avere dolore in età adulta.

C’è un aumento di quattro volte degli anni vissuti con disabilità a causa di condizioni muscoloscheletriche durante il passaggio dall’infanzia all’adolescenza e, nello stesso periodo, c’è un aumento di otto volte del numero di contatti con il medico di base a causa di sintomi al ginocchio. Circa il 6-7% degli adolescenti è affetto (con gravità variabile) dal dolore femororotuleo (PFP) mentre circa il 10% è affetto dalla malattia di Osgood-Schlatter (OSD). Nonostante l’elevata prevalenza, la mancanza di informazioni a disposizione sul loro impatto e sui deficit associati in questi soggetti costituisce un ostacolo allo sviluppo di strategie di trattamento basate sull’evidenza per i giovani adolescenti con PFP o OSD.

Si ritiene che l’OSD sia correlato alla maturazione della tuberosità tibiale con un picco di incidenza tra 12 e 13 anni, mentre l’incidenza del PFP è anche più alta durante la maturazione. Sia PFP che OSD sono caratterizzati da dolore anteriore al ginocchio durante il carico dell’articolazione del ginocchio e sono aggravati dall’attività fisica e dallo sport. Il PFP si presenta spesso con dolore diffuso intorno alla rotula, mentre i pazienti con OSD avvertono dolore localizzato sulla tuberosità tibiale. Quasi un adolescente su due con PFP riferisce di avere dolore al ginocchio abbastanza grave dopo cinque anni da influire sulla partecipazione sportiva. In confronto, l’OSD è stato spesso descritto come di durata tipicamente compresa tra 12 e 24 mesi con oltre il 90% dei soggetti che non presenta alcun sintomo residuo. Comprendere le differenze tra queste condizioni e i deficit rispetto agli adolescenti senza dolore al ginocchio può aiutare a identificare i futuri obiettivi del trattamento.

Lo scopo di questo studio trasversale abbinato è stato quello di descrivere le potenziali differenze nel dolore, nell’attività fisica, nella qualità della vita, nella forza e nella funzionalità fisica negli adolescenti di età compresa tra 10 e 14 anni con diagnosi di PFP o OSD, rispetto ai soggetti di controllo senza dolore. Questo studio trasversale esplorativo è stato incorporato in due studi di coorte di soggetti con PFP e OSD e un gruppo di adolescenti senza dolore (con simile livello di partecipazione all’attività sportiva, stessa fascia di età e uguale proporzione maschi/femmine degli altri due gruppi) come gruppo di controllo. Sono stati inclusi nello studio e testati 252 adolescenti, 151 con PFP, cinquantuno con OSD e cinquanta senza dolore. Nella raccolta dei dati, la limitazione nelle attività sportive e nell’attività fisica sono stati considerati i domini più importanti, oltre a dolore, funzionalità del ginocchio, qualità della vita, forza della muscolatura di anca e ginocchio.

Più del 50% dei soggetti ha riferito di aver ridotto la propria partecipazione all’attività sportiva e le cause più comuni erano “dolore” e “paura di danneggiare il mio ginocchio”. Il 9% degli adolescenti con PFP ha riportato uno stop completo agli sport a causa del dolore al ginocchio, rispetto al 26% degli adolescenti con OSD. Tutti tranne uno avevano desiderio di ritornare a praticare sport. Non c’erano differenze nell’attività fisica tra i gruppi nel tempo medio speso in attività fisica sedentaria, leggera, moderata o vigorosa. Gli adolescenti con PFP e OSD hanno riportato dolore per una media di 21 mesi.

I risultati dello studio mostrano che sia PFP che OSD influiscono in modo analogo su dolore, partecipazione all’attività sportiva autoriferita, funzionalità fisica e qualità della vita, senza differenze clinicamente rilevanti tra le due condizioni. Mentre i partecipanti hanno riferito di aver dovuto interrompere o ridurre lo sport a causa del dolore al ginocchio, i dati dimostrano invece che i partecipanti erano ancora molto attivi fisicamente, accumulando circa due ore di vigorosa attività fisica al giorno. Gli adolescenti con PFP hanno dimostrato una ridotta forza di estensione dell’anca rispetto ai controlli senza dolore, tuttavia solo le femmine (con PFP e OSD) avevano una forza di abduzione dell’anca inferiore rispetto ai soggetti di controllo di sesso femminile. Gli adolescenti con OSD hanno dimostrato una ridotta forza di estensione del ginocchio rispetto ai soggetti senza dolore.

Nonostante la giovane età dei partecipanti, l’impatto del dolore sull’attività sportiva e sulla funzionalità fisica è simile a quello osservato negli adolescenti con PFP di età maggiore (15-19 anni). Quasi tutti gli adolescenti hanno riferito di praticare sport prima dell’inizio del dolore al ginocchio e la maggior parte ha ridotto la propria partecipazione a causa del dolore. Al contrario, negli adolescenti con PFP più grandi, solo due su tre praticavano sport, probabilmente a causa della durata maggiore dei sintomi.

In questo studio, un adolescente con PFP su quattro usava antidolorifici, a differenza degli adolescenti con OSD in cui era la metà, nonostante i sintomi peggiori e una maggiore riduzione della partecipazione all’attività sportiva. Il motivo della differenza non è chiaro.

Nei soggetti con PFP maggior forza dei muscoli estensori d’anca era associata con punteggi più alti della sottoscala KOOS per lo sport, mentre non c’era la stessa associazione per i muscoli abduttori. Per i soggetti con OSD i dati mostravano ampi deficit nella forza dell’estensione di ginocchio, e tra questi i soggetti di sesso femminile mostravano anche deficit di forza significativi nell’abduzione d’anca. Questa relazione tra forza nell’estensione di ginocchio e sottoscala KOOS per lo sport non c’era nel modello che esaminava il PFP. Nonostante non possano essere dedotte causa ed effetto in questa popolazione, vale la pena considerare gli esercizi di rafforzamento del ginocchio e dell’anca come parte della gestione per migliorare la funzionalità e le prestazioni per facilitare il ritorno allo sport dell’adolescente senza deficit di forza. È improbabile che il riposo, lo stretching o altre modalità passive migliorino la forza di estensione del ginocchio o la forza di abduzione dell’anca per le femmine con OSD.

Sia PFP che OSD sono considerati disturbi di dolore muscoloscheletrico da sovraccarico causati dall’esposizione a elevati carichi ripetitivi. Nonostante il dolore e le significative difficoltà auto-riferite nella sottoscala KOOS per il dolore, la maggior parte degli adolescenti con PFP e OSD aveva continuato a partecipare all’attività fisica: questi soggetti erano fisicamente attivi quanto i soggetti di controllo, anche dopo aver riferito di aver ridotto la loro partecipazione sportiva a causa del dolore al ginocchio. I soggetti riferivano partecipazione in attività sportiva tre o quattro volte la settimana, suggerendo che avevano partecipato ad attività impegnative fisicamente anche durante la scuola e il tempo libero. Sono necessarie ulteriori ricerche per capire se è opportuno consigliare di continuare a praticare sport o se questo impedirebbe il recupero attraverso il carico persistente del ginocchio dolente.

La specializzazione precoce in un singolo sport ha dimostrato di essere associata ad un aumentato rischio di soffrire di PFP, OSD e malattia di Sinding Larsen Johansson/tendinopatia rotulea nelle adolescenti. Ciò è probabilmente dovuto al carico ripetitivo specifico dello sport, con OSD che dimostra un rischio relativo quattro volte maggiore nel singolo sport rispetto agli atleti multisport. La sfida per questa popolazione potrebbe essere quella di trovare il tipo e la giusta quantità di attività fisica e sport che mantengono gli adolescenti attivi senza aggravare il dolore al ginocchio o ostacolare il recupero a lungo termine. La modifica o il cambiamento del carico su strutture specifiche può essere un obiettivo rilevante per i trattamenti futuri in questa popolazione.

Negli adolescenti con OSD, i ricercatori hanno riscontrato ampi deficit di forza nell’estensione del ginocchio, che possono suggerire una logica per includere il rinforzo dell’estensione del ginocchio in questo gruppo di adolescenti. Le raccomandazioni per OSD sono eterogenee ma spesso includono riposo, stretching e ritorno allo sport dopo che il dolore si è stabilizzato, nonostante la mancanza di prove a sostegno di questa raccomandazione. In base al desiderio di tornare allo sport e all’elevata attività fisica nonostante il dolore al ginocchio di lunga durata, sono necessarie future ricerche per sviluppare la gestione del carico e algoritmi decisionali per il ritorno allo sport per entrambe queste popolazioni.

In conclusione, gli adolescenti di età compresa tra 10 e 14 anni con PFP o OSD, nonostante riduzione della partecipazione alle attività sportive, della funzionalità del ginocchio e della qualità della vita rispetto ai soggetti senza dolore, sono caratterizzati da alti livelli di vigorosa attività fisica anche in presenza di dolore al ginocchio di lunga durata. I clinici che trattano adolescenti con PFP o OSD possono utilizzare questi risultati per indirizzare il trattamento verso i deficit più comuni per ripristinare la funzionalità e consentire la partecipazione alle attività sportive.

Rathleff MS, Winiarski L, Krommes K, Graven-Nielsen T, Hölmich P, Olesen JL,Holden S, Thorborg K. Pain, Sports Participation, and Physical Function in Adolescents With Patellofemoral Pain and Osgood-Schlatter Disease: A Matched Cross-sectional Study. J Orthop Sports Phys Ther. 2020 Mar;50(3):149-157.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31905093

Nello stesso periodo due dei ricercatori che avevano partecipato allo studio hanno pubblicato un editoriale dal titolo eloquente: “Separare i miti dai fatti: è tempo di dare un’altra occhiata alla ‘malattia’ di Osgood Schlatter”. Nonostante tutti ne abbiamo sentito parlare e sia una condizione piuttosto comune, cosa possiamo dire basandoci sulle attuali evidenze agli adolescenti che ne soffrono e ai loro genitori?

Originariamente si pensava che OSD fosse il risultato del carico ripetitivo causato dalla trazione del tendine rotuleo alla sua inserzione sulla tuberosità tibiale, la cui conseguenza era la frammentazione del centro di ossificazione secondaria. Tuttavia questo processo come causa patofisiologica del dolore è stato messo in discussione da recenti studi basati su immagini diagnostiche che descrivono borsite e alterazioni del tendine rotuleo, indicando un coinvolgimento dei tessuti molli.

Tradizionalmennte si riteneva che OSD si risolvesse entro 12-18 mesi nel 90% dei casi, senza implicazioni durature: alla chiusura delle piastre di accrescimento, con l’ossificazione della tuberosità tibiale, i sintomi sarebbero scomparsi. In effetti molti tra i professionisti sanitari, basandosi su questo (mis)concetto sulla breve durata e autorisoluzione dei sintomi, si aspettano che questi adolescenti possano tornare a praticare sport senza dolore entro sei mesi. Le attuali evidenze indicano che potrebbe essere troppo ottimista aspettarsi che una condizione che provoca un forte dolore e l’incapacità di partecipare allo sport durante questo periodo chiave di sviluppo non abbia implicazioni durature.

In gran parte sconosciuto è uno studio del 1990 che dimostra che al follow-up a nove anni, un quarto dei pazienti ha effettivamente manifestato sintomi continui correlati a OSD e un altro studio retrospettivo di questi autori ha mostrato che il 60% dei pazienti visti in un reparto ortopedico ha ancora un dolore correlato a OSD in media quattro anni dopo la diagnosi, con la maggior parte che avverte dolore quotidiano. Senza una ricerca prospettica basata sulla popolazione, non è possibile ancora stimare la percentuale di pazienti affetti da OSD che in realtà hanno una prognosi del dolore scarsa e di lunga durata. Però ci sono prove dell’ulteriore impatto a lungo termine non riconosciuto in altri ambiti: i soggetti con OSD persistente hanno una riduzione della  qualità della vita correlata alla salute e della funzionalità sportiva e anche due anni dopo il recupero mantengono ridotte prestazioni funzionali oggettive (salto in lungo, forza e potenza) e aumento della percentuale di grasso corporeo rispetto ai soggetti di controllo, fino a una maggiore disabilità negli uomini in età universitaria con storia di OSD.

Alla luce di questo dolore persistente e della disabilità che a volte continua nell’età adulta, potrebbe essere il momento di riconsiderare la nostra comprensione di questa condizione. Le informazioni a disposizione indicano una storia naturale molto più lunga e conseguenze di vasta portata, che possono effettivamente persistere oltre la maturazione. L’impatto a lungo termine della riduzione della partecipazione all’attività fisica e alle normali frequentazioni sociali con i compagni di squadra non deve essere sottovalutato.

A causa di questa attuale percezione della natura innocua di OSD, i pazienti e le loro famiglie possono essere a rischio di ricevere informazioni errate sulle aspettative riguardo la loro prognosi e quando possono aspettarsi di tornare allo sport e alle prestazioni: a molti viene attualmente raccomandato di “aspettare e vedere” (il 25% dei medici preferisce questa strategia), in alternativa di interrompere o diminuire lo sport fino alla risoluzione dei sintomi, senza che nessuno di questi sia basato sull’evidenza. Molti bambini saranno realmente lasciati a soffrire e gestire da soli il loro dolore, sentendosi frustrati dal fatto che gli era stato detto che sarebbe sparito e invece persiste. Inoltre, è improbabile che questo approccio possa influenzare positivamente i grandi deficit di forza e funzionalità osservati anche anni dopo la risoluzione, cosa che potrebbe predisporre i giovani atleti a futuri problemi muscoloscheletrici.

Con una mancanza di evidenze di alta qualità o consenso, siamo ancora incerti se e quanta attività possa essere raccomandata, o se i deficit a lungo termine possano essere corretti da interventi adeguati. Ma una cosa è certa: potrebbe essere rischioso presumere che tutti i casi di OSD si risolveranno rapidamente senza alcun impatto, in quanto al momento disponiamo di una base di prove più solida per sostenere l’impatto a lungo termine rispetto a una prognosi innocua.

Holden S, Rathleff MS. Separating the myths from facts: time to take anotherlook at Osgood Schlatter ‘disease’. Br J Sports Med. 2019 Dec 31. pii:bjsports-2019-101888.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31892535

Emanuele Volpi

Fisioterapista, MSc, OMPT