Dolore e funzionalità nell’artrosi di ginocchio

L’esercizio fisico è fortemente raccomandato da diverse Linee Guida come trattamento di prima linea per i pazienti con artrosi (OA) di ginocchio.
Tuttavia, ci sono poche prove per formulare programmi di esercizi centrati sul paziente data l’eterogeneità delle presentazioni cliniche e di conseguenza delle risposte al trattamento.
L’approccio convenzionale dei clinici tende ad escludere i pazienti con alti livelli di dolore/alta disabilità funzionale dalla proposta di esercizio terapeutico (ET) presumendo che questo avrà scarso effetto su tale coorte di pazienti.
Ciò ha contribuito a una sottoutilizzazione e ridotta prescrizione dell’esercizio terapeutico e alla scarsa aderenza all’esercizio da parte dei pazienti nonostante gli effetti dell’esercizio siano comunemente ascrivibili ad un miglioramento della funzione fisica e del dolore.

Sono stati reclutati 171 partecipanti con OA sintomatica di ginocchio. I soggetti sono stati randomizzati in 2 gruppi (ET con fisioterapista o Tai-Chi) dimostrando miglioramenti sovrapponibili degli Outcome.
Entrambi i gruppi erano stati valutati al baseline tramite la scala di valutazione WOMAC.
Per valutare il riepilogo della componente fisica (dominio salute fisica) e il riepilogo della componente mentale (dominio salute mentale), sono stati aggregati alla WOMAC i punteggi di altre scale e test fisici quali:

Patient Global Assessment
Short Form-36
Beck Depression Inventory
Perceived Stress Scale
Arthritis Self-Efficacy Scale-8
Outcome Expectations for Exercise Scale

Six-minute Walk Test
Berg Balance Scale
20-Meter Walk Test
La forza muscolare espressa alla leg extension, il picco massimo di forza e la velocità di contrazione.

Durante le 12 settimane di trattamento ai pazienti è stata somministrata la Scala WOMAC con frequenza settimanale.
Gli obiettivi di questo studio erano (1) identificare sottogruppi di individui con OA sintomatica del ginocchio che hanno traiettorie simili nel dolore e nella funzione fisica fino a 12 settimane di esposizione all’esercizio; (2) stratificare i partecipanti sulla base del dolore e delle traiettorie funzionali; e (3) esplorare le associazioni del dolore e delle traiettorie funzionali con i fattori di base della salute fisica e mentale.

Identificando traiettorie distinte di miglioramento sintomatologico e funzionale, i risultati hanno fornito una comprensione più realistica della risposta del trattamento all’esercizio rispetto alle tradizionali analisi basate su Outcome medi generali.

Queste nuove tecniche di modellazione della traiettoria hanno rivelato quattro distinti modelli di dolore e traiettoria funzionale in 12 settimane di trattamento dimostrando come la maggior parte dei partecipanti aveva miglioramenti riguardo a dolore e funzione durante un’esposizione a breve termine (6 settimane), mentre una piccola quota non beneficiava del trattamento.

Inoltre, è emerso un nuovo modello di risposta ritardata caratterizzato da sintomi intrattabili/resistenti con miglioramento dopo 6-7 settimane di trattamento.
È importante sottolineare che i modelli “risposta ritardata” o “nessun miglioramento” erano caratterizzato da morbilità fisiche e psicologiche peggiori al baseline.

In accordo con tali risultati, un numero simile di traiettorie distinte è emerso in studi precedenti che si occupavano di descrivere la storia naturale della malattia nel lungo termine (diversi anni) o il recupero da intervento chirurgico al ginocchio (TKR).
I principali risultati di questa indagine sono state le traiettorie divergenti osservate tra i partecipanti gravemente sintomatici al baseline.
I fattori che sembrano influire maggiormente sugli Outcome finali sono quelli fisici e psicologici.

Caratteristiche e associazione all’interno delle traiettorie:

I gruppi con traiettorie di dolore o disabilità fisica più elevate al baseline avevano proporzioni maggiori di partecipanti con valori di salute fisica e autoefficacia peggiori rispetto ai gruppi con traiettorie di dolore o disabilità fisica inferiori o moderate sempre al baseline.

Livelli più bassi di salute fisica erano associati all’appartenenza a traiettorie con livelli di gravità per il dolore e la funzione da moderata ad alta.
Ad esempio, una valutazione globale più scarsa del paziente era significativamente associata a maggiori probabilità di essere nelle traiettorie di:
Dolore moderato-miglioramento precoce;
Dolore maggiore-miglioramento ritardato;
Dolore maggiore-nessun miglioramento.
Allo stesso modo, tra le traiettorie funzionali, una valutazione globale più scarsa del paziente era significativamente associata a maggiori probabilità di essere nelle traiettorie di:
Funzione moderata-miglioramento precoce;
Funzione inferiore-miglioramento graduale;
Funzione inferiore-miglioramento ritardato.

In generale, i partecipanti con una salute fisica peggiore e una qualità del sonno peggiore avevano maggiori probabilità di trovarsi nei gruppi di traiettorie con dolore più alto e funzioni inferiori.
Inoltre è emerso un altro modello generale in cui i partecipanti con scarsa salute psicologica, come bassi livelli di autoefficacia e alto stress percepito, avevano maggiori probabilità di essere nei gruppi di traiettorie con dolore/funzione peggiori.

IMPLICAZIONI CLINICHE:
Le traiettorie meno favorevoli (cioè “nessun miglioramento” per il dolore e “miglioramento ritardato” per la funzione) erano significativamente associate a un numero maggiore di variabili di salute psicologica rispetto alle loro controparti più favorevoli (cioè “miglioramento ritardato” per il dolore e “miglioramento graduale” per la funzione).
Le traiettorie meno favorevoli divergenti per dolore/funzione riscontrate in questo studio possono avere implicazioni clinicamente importanti.
Un corpo di evidenze emergenti mostra che i fattori psicologici (ad esempio sintomi depressivi, salute mentale, ecc.) possono influenzare la risposta al trattamento con esercizio tra i pazienti con OA.
I risultati di questo studio si estendono su questa evidenza dimostrando che i fattori di salute psicologica possono aiutare i clinici a stabilire sottogruppi facilmente identificabili e a distinguere i pazienti che avranno una risposta ritardata o nessuna risposta all’esercizio.
La stratificazione dei pazienti in sottogruppi può fornirci informazioni utili riguardo ai fattori prognostici e modificare le aspettative dei clinici e dei pazienti al fine di ridurre future frustrazioni, di migliorare l’aderenza e di informare correttamente i pazienti gravemente sintomatici sui potenziali miglioramenti ritardati.

Lee AC, Harvey WF, Han X, et al. Pain and functional trajectories in symptomatic knee osteoarthritis over up to 12 weeks of exercise exposure. Osteoarthritis Cartilage. 2018 Apr;26(4):501-512.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29391277/