Distorsione di caviglia negli sportivi: algoritmo di trattamento

La distorsione laterale di caviglia (LAS) rappresenta il trauma più comune nello sport, con un’incidenza del 25%. Solo il 50% delle persone cercano assistenza medica e fino al 73% degli sportivi avrà almeno una recidiva. Dopo LAS il 59% dei pazienti riferirà disabilità a lungo termine e nel 40% dei casi svilupperà una instabilità cronica di caviglia (CAI). Negli sportivi, tra i fattori di rischio più importanti abbiamo: una precedente LAS, essere sovrappeso, lassità articolare e deficit di equilibrio.

PRESENTAZIONE CLINICA

È importante valutare aspetti come età, tempo trascorso dall’infortunio, meccanismo d’infortunio, localizzazione del dolore, precedente LAS, instabilità di caviglia, eventuali dolori concomitanti o sintomi meccanici (blocchi articolari o sensazione di corpi mobili) e presenza di parestesie.

Esame fisico
Dopo aver escluso una frattura è importante valutare ecchimosi, edema, dolorabilità, escursione articolare (ROM), lassità legamentosa e forza muscolare. Generalmente è possibile riscontrare ecchimosi e dolorabilità a livello dei legamenti peroneoastragalico anteriore (ATFL) e peroneocalcaneare (CFL). In acuto non ci sono gonfiore o ecchimosi sull’avampiede o sulle dita dei piedi. Una valutazione del ROM attivo, passivo e resistito può aiutare a fare una diagnosi differenziale tra legamenti, tendini, muscoli e nervi.
L’anterior drawer test (ADT) e il talar tilt test vengono utilizzati per valutare la stabilità della caviglia. I test sono considerati positivi nel caso si apprezzi un aumento della lassità. L’ADT viene utilizzato per valutare l’integrità dell’ATFL, che impedisce la traslazione anteriore dell’astragalo rispetto alla tibia. Dieci millimetri di traslazione o un movimento maggiore di 3-4 mm rispetto al lato sano indicano una lesione dell’ATFL. Nel 50% dei casi, in seguito a lesione dell’ATFL può essere visibile una fossetta nella parte anteriore dell’articolazione. Il talar tilt test viene utilizzato per valutare l’integrità del CFL, è considerato positivo se durante l’inversione forzata del tallone si apprezza un movimento maggiore di 5° rispetto al lato controlaterale. Nella fase acuta, immediatamente dopo il trauma, può essere difficile valutare l’articolazione a causa del dolore e del gonfiore, specialmente quando si è verificato un versamento articolare. In questi casi è consigliato valutare i pazienti 3-5 giorni dopo il trauma.

Classificazione
La gravità della LAS viene generalmente classificata come grado I, II o III, in base alla gravità della lesione dei legamenti. La valutazione attraverso i test di stabilità legamentosa può risultare difficile da eseguire al momento di una lesione acuta, quindi la classificazione clinica è solitamente soggettiva e focalizzata sulla quantità di gonfiore, dolore ed ecchimosi. Un gonfiore e una minima dolorabilità con poca riduzione del ROM si osservano di solito nei gradi inferiori, tuttavia gonfiore diffuso, ecchimosi, dolorabilità, test di instabilità legamentosa positivi e incapacità di sostenere il peso sono associati a una lesione di III grado. Non esiste un end-point definito per la lassità articolare nell’ADT o nel talar tilt test che suggerisca lesioni di grado III, pertanto a causa di questo problema e delle limitazioni imposte dal dolore, riconoscere con precisione le distorsioni di grado III è clinicamente difficile.

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

Radiografia
Le Ottawa Ankle Rules sono raccomandate per tutti i traumi acuti della caviglia al fine di migliorare la gestione del paziente e ridurre il numero e i costi delle radiografie non necessarie.

Ottawa Ankle Rules

Ecografia
L’ecografia può essere utile per diagnosticare una lesione legamentosa con un’accuratezza diagnostica fino al 95% per ATFL e al 90% per lesioni CFL. Inoltre, l’ecografia consente al medico di ottenere immagini dinamiche per rilevare meglio eventuali instabilità non percepibili con altri esami strumentali. Rispetto alla risonanza magnetica, l’ecografia diagnostica è meno precisa e sensibile nel rilevare eventuali lesioni acute dei legamenti collaterali.
Risonanza magnetica
La risonanza magnetica permette di rilevare lesioni acute di ATFL e CFL a seguito di trauma, non è solitamente utilizzata come indagine di routine a causa dell’accessibilità limitata e del costo. La risonanza magnetica può essere utile nel caso si sospettino lesioni osteocondrali o della sindesmosi e patologie tendinee.

TRATTAMENTO E RIABILITAZIONE

Riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione
Così come tutti gli infortuni muscoloscheletrici acuti, il riposo, il ghiaccio, la compressione e l’elevazione (RICE) sono applicati anche dopo LAS. Le evidenze a sostegno dell’efficacia di questo approccio nel ridurre i sintomi sono limitate. Non conosciamo se l’applicazione isolata del ghiaccio sia utile a diminuire il dolore e il gonfiore, così come migliorare la funzionalità., tuttavia la crioterapia per 3-7 giorni viene abitualmente utilizzata per ridurre il dolore e il gonfiore.
Tradizionalmente, la compressione è considerata uno strumento efficace per ridurre il gonfiore e migliorare la qualità della vita, ma le evidenze attuali sull’efficacia della compressione dopo LAS sono discutibili. Tuttavia, oltre il 75% degli ospedali utilizza ancora il bendaggio compressivo nonostante la mancanza di prove convincenti sulla sua efficacia nel migliorare il recupero. Non sono stati condotti studi sull’efficacia del solo riposo o dell’elevazione nella gestione del LAS. L’utilizzo del RICE è un metodo ragionevole, di routine e probabilmente sicuro nel contesto acuto per alleviare il dolore a breve termine e per accelerare la mobilizzazione precoce.

Farmaci analgesici e antinfiammatori
I farmaci antinfiammatori non steroidei orali e topici (FANS) sono comunemente prescritti per ridurre il dolore e l’infiammazione nella fase acuta della distorsione di caviglia. Alcuni studi hanno mostrato risultati superiori per diclofenac nel primo e nel secondo giorno rispetto a piroxicam e ibuprofene per la riduzione del dolore nelle distorsioni acute da lievi a gravi ed uguali effetti collaterali.

Tutore e immobilizzazione
Secondo le attuali evidenze, la mobilizzazione precoce e il supporto funzionale della caviglia sono migliori dell’immobilizzazione rigida nella gestione delle distorsioni acute di caviglia, specialmente per le lesioni di I e II grado. I supporti funzionali sono spesso usati sotto forma di tutore, nastro o benda elastica. Questi supporti esterni sono diversi dall’immobilizzazione rigida e consentono un carico protetto. L’utilizzo di un tutore sembra migliore rispetto al tape o al kinesiotape.

Tutore
L’utilizzo di un tutore riduce il dolore e aumenta il controllo posturale, grazie a input sensoriali che migliorano la funzionalità. Non esiste differenza tra tutori su misura e tutori prefabbricati.

Terapia manuale
L’utilizzo della terapia manuale in seguito a LAS può essere utile per riduzione del dolore, incremento del ROM, lunghezza del passo e recupero funzionale. Non è chiaro se la terapia manuale sia utile per ridurre il rischio di recidive. Le mobilizzazioni con movimento (MWM), combinando mobilizzazione posteriore dell’astragalo e dorsiflessione attiva, possono essere eseguite sia in carico che fuori carico.

ESERCIZIO TERAPEUTICO

Non appena il dolore lo consente, è importante iniziare il recupero del ROM. Gli atleti sono incoraggiati a eseguire movimenti dapprima di flesso/estensione e poi di eversione/inversione lentamente, senza dolore e utilizzando un numero elevato di ripetizioni.

Gli esercizi di stretching sono eseguiti prima in catena cinetica aperta, poi con assistenza e infine in carico.
Dopo il recupero del ROM, l’atleta passa agli esercizi di rinforzo isometrici e successivamente prosegue con esercizi concentrici utilizzando pesi ed elastici. Man mano che un atleta avanza nel programma, è essenziale includere esercizi che coinvolgano i muscoli prossimali dell’anca e del tronco. L’integrazione di esercizi per l’anca e il tronco nel processo di riabilitazione può essere utile per ridurre il tasso di recidive e quindi dovrebbe essere considerata negli atleti con distorsione acuta di caviglia. Iniziare precocemente esercizi neuromuscolari e propriocettivi è raccomandato come parte importante del programma di riabilitazione per gli atleti. Nelle prime fasi, sono consigliati movimenti dei muscoli intrinseci del piede (estensione delle dita con flessione plantare della caviglia/flessione delle dita con flessione dorsale della caviglia) ed esercizi eseguiti su superfici instabili in posizione seduta. Quando si eseguono facilmente gli esercizi da seduti, è possibile iniziare gli esercizi per l’equilibrio in piedi. L’ultima fase del processo riabilitativo prevede un allenamento sport specifico. Ad esempio, in un giocatore di pallavolo può consistere in una serie di salti di tipo pliometrico, mentre per un giocatore di calcio potrebbe essere utile inserire esercizi di corsa e cambi di direzione.

Trattamento chirurgico
Gli effetti a lungo termine del trattamento chirurgico sono simili al trattamento non chirurgico. Attualmente, il trattamento chirurgico è riservato solo agli infortuni della sindesmosi, nei casi di instabilità articolare, fratture della caviglia, instabilità cronica di caviglia. Negli atleti, l’intervento chirurgico può essere eseguito per garantire un rapido ritorno alle competizioni. Alcuni studi hanno riscontrato che l’intervento chirurgico può avere un rischio maggiore di complicanze di guarigione delle ferite, infezioni e danni ai nervi rispetto a un trattamento non chirurgico.

RITORNO ALLO SPORT

Il ritorno allo sport (RTS) dell’atleta è l’obiettivo del processo riabilitativo. Il team riabilitativo dovrebbe permettere il RTS secondo criteri predefiniti considerando la funzionalità richiesta all’atleta. È raccomandato l’utilizzo di test funzionali come i test di salto e di equilibrio, soprattutto quello dinamico. Lo Star Excursion Balance Test, ad esempio, permette di valutare contemporaneamente ROM, forza, controllo neuromuscolare e propriocezione.

PREVENZIONE DELLE DISTORSIONI RICORRENTI

Diverse strategie sono state studiate come possibili interventi per ridurre l’incidenza di distorsioni ricorrenti di caviglia, anche se le evidenze sono limitate e per lo più concentrate su tutore, taping e allenamento neuromuscolare.

Tutore e taping
Il tutore non rigido e il bendaggio funzionale sono metodi efficaci nella prevenzione delle distorsioni ricorrenti di caviglia: nelle persone con storia di LAS possono ridurre il rischio dal 50% al 70% . Rispetto al taping, il tutore è più conveniente, ma entrambi sembrano essere efficaci nella prevenzione delle distorsioni ricorrenti e il loro utilizzo può dipendere dalle preferenze dell’atleta. Il tutore (in particolare il tutore stringato non rigido) può essere efficace per la prevenzione secondaria della distorsione acuta nel calcio, nel basket, nella pallavolo e nel football americano. Secondo le evidenze esistenti, il tutore allacciato o il bendaggio possono essere raccomandati per un anno dopo distorsione di caviglia per evitare recidive.

Esercizi neuromuscolari
I programmi di esercizio neuromuscolare comprendono esercizi di propriocezione ed equilibrio. Eseguire un programma di esercizi neuromuscolari sembra essere efficace nel ridurre il tasso di recidiva nei 12 mesi dopo la prma LAS.

Halabchi F, Hassabi M. Acute ankle sprain in athletes: Clinical aspects and algorithmic approach. World J Orthop. 2020;11(12):534-558. Published 2020 Dec 18.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7745493/