Dalla distorsione acuta all’instabilità cronica di caviglia: uno strascico delle disfunzioni

La distorsione laterale di caviglia (LAS) è uno degli infortuni muscoloscheletrici più frequenti. Fino al 40% dei soggetti, dopo un LAS, sviluppa sintomi ricorrenti o persistenti nel lungo termine, condizione definita come instabilità cronica di caviglia (CAI). I principali disturbi associati con il CAI sono modificabili con una riabilitazione adeguata. È importante chiedersi se questi deficit erano presenti dopo il LAS iniziale e non gestiti adeguatamente in fase acuta o sub acuta o se, di contro, si sono sviluppati nel lungo termine come conseguenza del trauma iniziale.

L’obiettivo di questa revisione narrativa è stato descrivere i deficit osservabili dopo un LAS, in termini di escursione articolare (ROM), forza, controllo posturale e compiti funzionali, e quando durante il processo di recupero questi deficit sono sovrapponibili a quelli presenti nei soggetti con CAI. La capacità di individuare precocemente i disturbi residui dopo un LAS, e di conseguenza l’implementazione di strategie di trattamento adeguate, potrebbe ridurre le conseguenze nel lungo termine.

Escursione articolare

Il principale fattore di rischio per un LAS è una storia di LAS precedenti. Il principale fattore di rischio per un LAS è una storia di LAS precedenti. Per quanto riguarda i fattori modificabili, i soggetti con un ROM in dorsiflessione limitato hanno un rischio maggiore di subire un LAS. Una limitazione della dorsiflessione permette comunque l’esecuzione di un compito funzionale, ma con una biomeccanica alterata per compensare il ROM ridotto di caviglia.
Il ROM in dorsiflessione, attivo e passivo, è limitato dopo un LAS. Lo stretching e la terapia manuale sono efficaci per recuperare il ROM. Tuttavia, anche se il ROM in dorsiflessione ritorna al livello precedente l’infortunio e il soggetto riprende le attività funzionali e/o sportive, può persistere una restrizione del glide posteriore dell’astragalo, indicando un’alterazione persistente dell’artrocinematica.

Questo schema di ridotta dorsiflessione e alterata artrocinematica è osservato anche nei soggetti con CAI. Queste alterazioni comuni nei soggetti con LAS e con CAI suggeriscono che i pazienti dopo un LAS non effettuano una riabilitazione adeguata o che le alterazioni croniche dell’artrocinematica si manifestano nel lungo termine. Indipendentemente dal collegamento, è importante valutare e trattare nei soggetti sia dopo un LAS sia con CAI le limitazioni osteocinematiche e artrocinematiche.

Forza

Con il miglioramento funzionale della caviglia, i soggetti riprendono velocemente le normali attività quotidiane, lavorative e sportive, ma prima che siano recuperati i deficit di forza. Il clinico dovrebbe prestare molta attenzione ai deficit di forza persistenti dopo un LAS, anche in presenza di una ripresa completa delle attività. I deficit di forza sono presenti in alcuni, ma non in tutti i soggetti con CAI. I deficit di forza infatti spesso si risolvono entro un anno dall’episodio di LAS. Le conseguenza nel lungo termine del LAS, comprese la riduzione dell’attività fisica, la riduzione del ROM di caviglia e l’alterazione degli schemi di movimento, potrebbero contribuire a far riemergere deficit di forza in un sottogruppo di soggetti che svilupperanno un CAI. La riabilitazione dopo un LAS o in presenza di CAI deve comprendere la valutazione e il trattamento dei potenziali deficit di forza. Inoltre, un allenamento della forza deve proseguire anche quando i deficit di forza sembrano essere risolti dopo la fase acuta nel processo di recupero di un LAS.

Controllo posturale

Dopo un LAS sono presenti alterazioni del controllo posturale statico e dinamico bilaterali, indicando un deficit nel processo centrale di elaborazione delle informazioni somatosensoriali. Queste alterazioni e le conseguenti strategie di compenso potrebbero rappresentare un fattore di rischio per un nuovo infortunio se i soggetti riprendono le attività troppo presto durante il recupero. I training per l’equilibrio sono quindi fondamentali dopo un LAS e nel CAI.

Compiti funzionali

Il recupero di un corretto schema del passo è uno dei primi obiettivi dopo un LAS, con una successiva progressione a compiti più difficili (come la corsa e il salto). Le limitazioni del ROM, della forza e del controllo posturale possono contribuire a strategie di movimento alterato durante l’esecuzione di compiti funzionali. Nonostante sia facilmente comprensibile il contributo di questi deficit alle limitazioni funzionali, il recupero del ROM, della forza e del controllo posturale non è sufficiente per determinare un completo recupero nell’esecuzione dei compiti funzionali nei soggetti con CAI.

Un aumento dell’inversione durante il cammino è una delle alterazioni più frequentemente osservate dopo un LAS e nel CAI, considerata un fattore di rischio per distorsioni ricorrenti ed episodi di instabilità. Questo aumento di mobilità della caviglia sul piano frontale presente nei soggetti con CAI può essere migliorato con il gait retraining, ma dovrebbe essere valutato e trattato adeguatamente durante il recupero di un LAS.

Un LAS si verifica in molti casi durante compiti funzionali che prevedono una fase di atterraggio da un salto. Nei soggetti con CAI, l’atterraggio monopodalico da un salto è spesso utilizzato per analizzare le strategie adottate per dissipare le forze di reazione al suolo. Dopo un LAS, è possibile osservare nell’atterraggio da un salto una riduzione del ROM e della forza in flessione plantare e un’aumento della flessione di anca nell’arto infortunato. Questo meccanismo determina un’asimmetria tra gli arti inferiori che potrebbe aumentare il rischio di un nuovo infortunio, anche all’arto controlaterale, se la ripresa delle attività sportive avviene senza il recupero di un movimento simmetrico. Queste caratteristiche nell’atterraggio da un salto rappresentano un mix di quelle osservabili sia nel LAS sia nel CAI. Di conseguenza, il clinico dovrebbe valutare e gestire queste strategie di compenso nel recupero del LAS perché potrebbero persistere nel lungo termine.

Conclusioni

Dopo un LAS, la maggior parte dei soggetti riprende le attività sportive in tempi molto brevi. La riduzione in pochi giorni del dolore determina un quadro non veritiero di guarigione. Il rischio di subire un nuovo infortunio è molto alto, sia perché i tessuti danneggiati non hanno avuto un tempo sufficiente per guarire, sia per le alterazioni descritte in precedenza. Le alterazioni sono simili dopo un LAS e nel CAI, quindi le strategie di trattamento proposte per il CAI possono essere utilizzate anche nel LAS acuto. È importante considerare che, nonostante i deficit siano simili in queste due popolazioni, i meccanismi responsabili delle alterazioni possono essere differenti. Di conseguenza, le strategie di trattamento possono in parte differire.

Miklovic TM, Donovan L, Protzuk OA, Kang MS, Feger MA. Acute lateral ankle sprain to chronic ankle instability: a pathway of dysfunction. Phys Sportsmed. 2018 Feb;46(1):116-122.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29171312

Samuele Passigli

Fisioterapista, MSc, OMPT
Passione Evidence-Based. Con la speranza di diventare un Fisioterapista migliore
https://samuelepassigli.wordpress.com/
https://orcid.org/0000-0003-2862-0116