Crampi e contratture muscolari: cause e trattamento

I crampi muscolari sono contrazioni improvvise, dolorose e involontarie, spesso di breve durata. Si verificano per molteplici cause, da fattori fisiologici normali a condizioni patologiche. Le contratture, invece, comportano un accorciamento muscolare prolungato non alleviato dallo stretching, e sono generalmente causate da alterazioni miogeniche.

Le ipotesi eziologiche per i crampi includono la disidratazione, squilibri elettrolitici e affaticamento muscolare, che possono alterare il feedback neuromuscolare. I crampi idiopatici colpiscono spesso gli anziani, specialmente di notte, mentre i crampi sintomatici possono derivare da condizioni sistemiche o neurologiche.

Si ritiene che i crampi muscolari derivino da scariche ectopiche spontanee dei nervi motori o dei rami terminali degli assoni motori. Tuttavia, la loro precisa fisiopatologia rimane sconosciuta. Una contrattura muscolare è un accorciamento del muscolo che comporta l’incapacità del muscolo stesso di rilassarsi e normalmente ha una causa miogena. I crampi muscolari sono comuni e fanno parte dello spettro della normale fisiologia umana: in un’indagine epidemiologica colpiscono il 37% della popolazione sana all’anno e sono quindi frequentemente segnalati ai medici di base e ai neurologi. I crampi muscolari possono accompagnare condizioni che colpiscono qualsiasi parte del motoneurone inferiore. Sono inoltre comuni in molti disturbi neurologici non neuromuscolari, tra cui il morbo di Parkinson, i disturbi infiammatori centrali, ictus, e in molte condizioni non neurologiche, tra cui gli squilibri elettrolitici, assunzione di farmaci e disturbi endocrini primari.

È essenziale distinguere i crampi muscolari dalle contratture e dai “crampi imitativi” (falsi crampi). Un vero crampo muscolare è una contrazione improvvisa e dolorosa, non fisiologica, che rende il muscolo teso e può portare a una posizione anomala dell’arto. Questi crampi possono insorgere durante o dopo l’esercizio e, sebbene siano dolorosi, tendono a risolversi con lo stretching.

Le contratture muscolari, invece, sono un accorciamento persistente del muscolo che non risponde allo stretching e spesso derivano da una causa miogena. Possono durare più a lungo e si presentano in condizioni come la malattia di McArdle e la malattia di Brody. Un’elettromiografia (EMG) durante una contrattura risulta elettricamente silenziosa, indicando un problema metabolico legato alla carenza di ATP, simile al rigor mortis.

Infine, i sintomi “imitativi” come distonia o miotonia possono sembrare crampi, ma richiedono trattamenti diversi. Distinguere accuratamente tra queste condizioni è cruciale per una gestione appropriata.

Da cosa sono indotti i crampi

In base al modello e alla causa presunta, i crampi muscolari sono classificati come crampi indotti dall’esercizio fisico (o fisiologici), idiopatici (spesso notturni) o sintomatici (secondari a una condizione di base e/o evocati da fattori esogeni). In molti pazienti, in particolare negli anziani, i crampi sintomatici sono multifattoriali, risultanti da una combinazione di fattori endogeni e fattori scatenanti esogeni che insieme superano la soglia per lo sviluppo dei crampi muscolari (figura 1). Solo in una minoranza di pazienti che manifestano crampi muscolari è alla fine diagnosticata una malattia neuromuscolare sottostante.

I crampi muscolari indotti dall’esercizio sono la forma più comune e sono una risposta fisiologica all’esercizio fisico prolungato ed eccessivo. È interessante notare che la loro incidenza aumenta durante l’ultimo trimestre di gravidanza. Attualmente esistono due possibili ipotesi per la loro causa:

• L’ipotesi della disidratazione e degli elettroliti (basata solo su prove di basso livello) afferma che i crampi muscolari indotti dall’esercizio fisico derivano dall’iperidrosi (durante l’esercizio) combinata con una reidratazione inadeguata, che porta a un aumento dell’osmolarità del fluido extracellulare. Ciò provoca la migrazione e l’espansione dei fluidi intercellulari nello spazio extracellulare. Ciò aumenta la pressione su alcune vie nervose, altera l’eccitabilità e provoca deficit elettrolitici, portando di conseguenza a un crampo muscolare.
• L’ipotesi neuromuscolare (supportata da prove più convincenti) afferma che l’insorgenza di un crampo muscolare involontario è influenzata da un’alterazione del feedback sinaptico afferente causata dall’affaticamento muscolare, che porta a un aumento dell’attività afferente eccitatoria e a una diminuzione dell’attività afferente inibitoria, con conseguente aumento dell’attività del motoneurone alfa e, in ultima analisi, un aumento dell’attività delle cellule muscolari che porta al crampo muscolare (figura 2).

I crampi muscolari idiopatici, spesso notturni, non hanno una causa sottostante identificabile; colpiscono soprattutto le persone anziane e coinvolgono tipicamente i muscoli del polpaccio o del piede. Si verificano soprattutto di notte, probabilmente perché il piede è in quel momento passivamente in flessione plantare; l’accorciamento massimo senza tensione dei muscoli del polpaccio significa che questi muscoli hanno una stimolazione nervosa non inibita, che porta a crampi improvvisi e incontrollati. I crampi muscolari sintomatici sono causati da un’ampia gamma di condizioni neurologiche o sistemiche e sono generalmente neurogeni (tabella 2). Possono essere provocati o intensificati dall’esposizione a determinati farmaci o da altri fattori scatenanti esogeni (figura 3).

Qual è la causa o le cause presunte dei crampi o delle contratture muscolari sintomatici?

I crampi muscolari idiopatici e quelli indotti dall’esercizio fisico sono spesso benigni e non progressivi. In questi casi, il principio cardine del trattamento è la prevenzione dei fattori scatenanti esogeni.

Tuttavia, quando si sospetta una causa sintomatica, la diagnosi differenziale è decisiva. I crampi muscolari negli adulti si sviluppano spesso in patologie neurologiche e neuromuscolari.

Nelle miopatie metaboliche o mitocondriali, la mancanza di ATP provoca un disturbo del rilascio muscolare, che si verifica soprattutto durante l’esercizio fisico e viene definito contrattura.

Tuttavia, l’insorgenza durante l’esercizio non distingue i crampi (neurogeni) dalle contratture (miogene), ciò è possibile solo grazie a un’anamnesi completa e a un esame neurologico approfondito. Le tabelle 2 e 3 forniscono una panoramica delle diverse cause di crampi e contratture muscolari sintomatiche; la tabella 4 riassume i fattori scatenanti più frequenti.

Qual è il miglior approccio diagnostico ai crampi o alle contratture muscolari?

Le sfide nella valutazione di crampi e contratture sono rappresentate in primo luogo dal vasto numero di cause potenziali e in secondo luogo dalla necessità di decidere se il sintomo si trova al di fuori della normale fisiologia.

Affrontare questo aspetto può evitare indagini inutili e danni psicologici, anche a causa di reperti accidentali. L’approccio diagnostico standard prevede un’anamnesi mirata e un esame neurologico e sistemico approfondito. La presenza di caratteristiche di “bandiera rossa” (ad esempio, fenomeni di secondo vento o di riscaldamento, crampi de novo in mezza età, crampi diffusi o coinvolgimento di altri muscoli oltre ai polpacci e ai piedi) dovrebbe indurre a eseguire ulteriori indagini accessorie, come esami di laboratorio, EMG, test genetici e/o una biopsia muscolare.

Anamnesi

L’anamnesi deve comprendere domande riguardanti la durata, la frequenza, la gravità, i gruppi muscolari coinvolti, il momento e il contesto in cui si manifestano i crampi muscolari, la presenza di fattori esogeni specifici (in particolare, fattori scatenanti, aggravanti o allevianti) ed eventuali trattamenti utilizzati in precedenza. Inoltre, devono essere identificate eventuali condizioni mediche croniche, l’anamnesi familiare e i farmaci pertinenti. Si deve anche considerare la possibilità di un’intossicazione (cronica o acuta). Il riquadro 4 riporta i punti chiave dell’anamnesi.

Esame Obiettivo

Tutti i pazienti che presentano crampi muscolari devono essere sottoposti a un esame sistemico e neurologico dettagliato. Segni specifici possono indicare una causa sottostante e informare ulteriori test diagnostici. Il riquadro 5 fornisce i punti chiave dell’esame neurologico e sistemico.

Esami di laboratorio

I pazienti con crampi idiopatici sospetti e con un esame sistemico e neurologico normale non necessitano di alcun esame di laboratorio. Tuttavia, quando si indagano le potenziali cause dei crampi muscolari, diversi esami del sangue sono rilevanti a seconda della presentazione clinica, come evidenziato nelle tabelle 2 e 3.

EMG/studi di conduzione nervosa e test aggiuntivi

L’EMG e gli studi di conduzione nervosa sono strumenti fondamentali per diagnosticare i crampi muscolari, che si manifestano con scariche involontarie e ripetitive delle unità motorie a frequenze elevate, fino a 150 impulsi al secondo. Durante un crampo, il numero di unità motorie coinvolte e la loro frequenza di scarica aumentano progressivamente, per poi ridursi con una scarica irregolare. L’EMG è utile soprattutto quando si sospetta una causa neurogena, come una malattia del motoneurone, una radicolopatia o una polineuropatia, e aiuta a distinguere i crampi da contratture (che sono elettricamente silenziose), scariche miotoniche e segni di ipereccitabilità nervosa.

Per le miopatie, i test aggiuntivi comprendono l’ecografia muscolare, che offre una valutazione non invasiva delle caratteristiche del muscolo, come ecogenicità e spessore. I test genetici sono indicati per sospette malattie genetiche correlate a crampi o contratture, come distrofie muscolari e malattie da accumulo di glicogeno, e possono essere completati da una biopsia muscolare se i risultati non sono chiari. Tuttavia, test invasivi non sono necessari se la causa dei crampi è già ben spiegata da altre evidenze.

Come trattare e cosa consigliare ai pazienti con crampi e contratture muscolari

I pazienti con crampi muscolari idiopatici o indotti dall’esercizio dovrebbero essere rassicurati, poiché questi crampi sono comuni e generalmente innocui, spesso risultanti da una combinazione di fattori. Non indicano necessariamente una patologia neuromuscolare o sistemica sottostante. Per molti, una semplice rassicurazione può bastare, ma chi desidera alleviare i sintomi può cercare ulteriori soluzioni.

Nel caso di crampi sintomatici, il trattamento si focalizza sulla causa sottostante. Per le contratture muscolari, spiegazioni dettagliate e la fisioterapia possono essere utili per migliorare la forma fisica e gestire le attività quotidiane scatenanti. Le prove riguardanti il trattamento dei crampi sono limitate, con le linee guida che si basano principalmente su pareri di esperti. Gli approcci non farmacologici sono spesso il primo passo e possono offrire sollievo, anche se molti pazienti potrebbero già averli provati senza successo prima di cercare aiuto medico. Se i crampi restano debilitanti, si può considerare un trattamento farmacologico, seguendo le raccomandazioni dell’American Academy of Neurology.

Trattamento non farmacologico dei crampi muscolari

Correzione dei disturbi metabolici

Le cause e i fattori scatenanti dei crampi muscolari, ad esempio lo squilibrio elettrolitico, l’ipotiroidismo e/o le carenze vitaminiche, devono essere trattati in prima istanza.

Sospendere o ridurre le cause iatrogene

I medici devono valutare le possibili cause iatrogene dei crampi muscolari, come l’uso di farmaci che possono provocare crampi (ad es. statine, diuretici, β2-agonisti). È consigliabile sospendere o sostituire questi farmaci se possibile, anche se i crampi causati dai diuretici sono spesso dovuti a una deplezione di volume piuttosto che a un effetto diretto sul muscolo. Si raccomanda ai pazienti di evitare fumo, alcol e caffeina, con particolare attenzione alla riduzione del consumo di caffeina serale per prevenire i crampi notturni, benché le evidenze siano limitate.

Mantenere un’adeguata idratazione (1,5-2 L di liquidi al giorno) può aiutare a prevenire i crampi da esercizio fisico, sebbene la ricerca formale a supporto sia scarsa. L’uso di ortesi può prevenire l’iperestensione del piede durante la notte. Gli studi sull’efficacia dello stretching muscolare per prevenire i crampi mostrano risultati contrastanti: uno studio ha evidenziato un miglioramento con stretching regolare dei polpacci, mentre un altro non ha rilevato effetti significativi.

Lo stretching del muscolo interessato o la contrazione del muscolo antagonista può alleviare rapidamente i crampi. Anche il massaggio e l’applicazione di calore possono essere utili, ma mancano studi formali a sostegno di questi metodi.

Trattamento non farmacologico delle contratture muscolari

Le miopatie metaboliche non sono curabili, ma i sintomi possono essere gestiti imparando a eseguire correttamente le attività che le scatenano fino alla scomparsa del dolore. A differenza dei crampi muscolari, lo stretching di un muscolo in contrattura è sconsigliato poiché potrebbe causare ulteriori danni. Nella malattia di McArdle, l’assunzione di saccarosio per via orale migliora la capacità di esercizio, e una dieta ricca di carboidrati risulta più efficace per alleviare i sintomi rispetto a una dieta proteica.

Trattamento farmacologico dei crampi muscolari

Le evidenze relative al trattamento farmacologico dei crampi muscolari sono scarse e i trattamenti indicati di seguito sono spesso basati sull’esperienza empirica della nostra clinica neuromuscolare. Esistono diverse opzioni di trattamento farmacologico per i casi in cui la gestione non farmacologica è inefficace. Il complesso vitaminico B o il diltiazem sono la prima scelta.

La chinina è efficace, ma il rischio di gravi effetti collaterali ne limita l’uso a brevi periodi (≤2 settimane).

Complesso vitaminico B

Il complesso vitaminico B è un trattamento efficace per i crampi muscolari e non ha effetti collaterali gravi; si noti tuttavia che l’ipervitaminosi di B6 può provocare una neuropatia. Una capsula di complesso vitaminico B comprende le vitamine B1, B2, B3, B5, B6, B8, B11 e B12 e il dosaggio consigliato è di 50 mg una volta al giorno. Il trattamento deve essere interrotto se i sintomi non migliorano entro 2 settimane; tuttavia, se il trattamento è utile, si consiglia di continuarlo per alcuni mesi.

Diltiazem

Il diltiazem è un calcio-antagonista che può prevenire i crampi muscolari stabilizzando l’afflusso di ioni calcio attraverso la membrana cellulare. I possibili effetti collaterali includono edema periferico, cefalea, vertigini, ipotensione ortostatica e aritmie. Le controindicazioni includono insufficienza cardiaca grave e aritmie. La dose raccomandata di diltiazem è di 30 mg al momento di coricarsi; se non si riscontra alcun beneficio dopo 2 settimane, si consiglia di sospendere il farmaco.

Chinina

Storicamente, la china è stato il trattamento più prescritto e studiato per i crampi muscolari. I suoi derivati riducono i crampi muscolari, anche se il beneficio osservato è limitato. Tuttavia, l’elevato rischio di tossicità ne sconsiglia l’uso di routine per il trattamento dei crampi muscolari. In particolare, il chinino può causare rare ma gravi reazioni di ipersensibilità, come la sindrome emolitico-uremica. Controindicazioni rigorose per i derivati del chinino sono la miastenia grave, la neurite ottica, le aritmie e gli acufeni. Inoltre, il chinino è sconsigliato ai pazienti anziani a causa dell’aumento del rischio di cadute dovuto alle vertigini. In generale, il chinino non è raccomandato come trattamento di prima linea, ma può ancora essere un’opzione per le persone con crampi muscolari gravi quando altri farmaci hanno fallito. Nessun paziente dovrebbe ricevere derivati della chinina a lungo termine.

Trattamento farmacologico delle contratture muscolari

Per gestire le contratture episodiche nelle miopatie metaboliche, si può assumere paracetamolo (acetaminofene) dopo la cessazione dell’attività. In caso di dolore più intenso, che si protrae per ore, può essere necessario rivolgersi a un medico. I pazienti che soffrono di dolore cronico quotidiano meritano una valutazione approfondita del loro condizionamento aerobico e muscolare, poiché esiste una relazione inversa tra forma fisica aerobica/forza muscolare e dolore cronico. Inoltre, l’uso cronico di farmaci oppioidi non è raccomandato, in quanto possono mascherare il feedback dei muscoli, portando a ulteriori danni muscolari e a dolori ricorrenti. Diversi farmaci sono stati utilizzati come trattamento sintomatico per la rigidità muscolare, la contrattura e la mialgia nella malattia di Brody. Verapamil e mexiletina hanno migliorato i sintomi in pochi pazienti, ma sono stati associati a effetti collaterali.

Considerazioni specifiche per i bambini con crampi muscolari

La maggior parte dei crampi muscolari nei bambini è benigna e autolimitante e spesso notturna. In generale, i crampi muscolari fisiologici sono meno comuni nei bambini che negli adulti. La ricerca sui crampi muscolari nei bambini è limitata. Una condizione comune e benigna nei bambini è il “dolore della crescita“, che spesso viene erroneamente interpretato come crampi muscolari. Non esiste un consenso sull’esatta definizione di “dolori della crescita”. Anche se mal definito, il termine è generalmente utilizzato per descrivere una sindrome comune e benigna di disagio ricorrente che spesso colpisce le gambe e che si verifica nei bambini, principalmente all’età di 4-14 anni, con una prevalenza stimata del 37%.

L’assenza di indurimento palpabile o visibile (che di solito si riscontra nei crampi muscolari) e la differenza nella durata del dolore possono aiutare a distinguere i due fenomeni. Se i crampi muscolari sono associati a rabdomiolisi (ricorrente) o ad altre caratteristiche tipiche, a un ritardo dello sviluppo motorio e/o a una debolezza neuromuscolare, le condizioni genetiche neuromuscolari come le distrofie muscolari (in particolare la distrofia muscolare di Duchenne e Becker) e le miopatie metaboliche (in particolare i disordini dell’accumulo di glicogeno e i difetti di ossidazione degli acidi grassi) entrano nella diagnosi differenziale.

Anche i crampi muscolari sono piuttosto comuni nei bambini affetti da paralisi cerebrale spastica e, a seconda della gravità e dell’obiettivo del trattamento, richiedono farmaci modificatori del tono per la gestione del quadro clinico. Come negli adulti, le prime fasi del trattamento sono quelle non farmacologiche, come un’adeguata idratazione e lo stretching o il massaggio del muscolo interessato. Tuttavia, se necessario, si può prendere in considerazione l’uso di antidolorifici farmacologici, anche se le prove di efficacia sono scarse. Non sono state condotte ricerche sull’integrazione vitaminica come opzione di trattamento per i bambini. È molto importante informare i genitori della natura solitamente benigna dei crampi muscolari.

Considerazioni specifiche per i crampi muscolari in gravidanza

I crampi muscolari sono comuni in gravidanza, in particolare durante il terzo trimestre e colpiscono principalmente gli arti inferiori. Circa il 30%-50% delle donne sperimenta crampi muscolari durante la gravidanza, spesso più volte alla settimana, con una durata variabile che va da pochi secondi a diversi minuti e si verificano soprattutto durante la notte.

La causa o le cause di questa associazione rimangono incerte, ma i fattori che contribuiscono (comuni anche al di fuori della gravidanza) includono disturbi metabolici, squilibri elettrolitici e carenze vitaminiche. Le cause curabili dei crampi muscolari devono essere identificate e trattate, se possibile. Le stesse opzioni di trattamento non farmacologico consigliate per le pazienti non gravide dovrebbero essere raccomandate per le pazienti gravide con crampi muscolari.

Magnesio

Esistono prove contrastanti sull’effetto del magnesio sui crampi muscolari legati alla gravidanza. In generale, il magnesio è ben tollerato, ma può causare effetti collaterali gastrointestinali come la diarrea. La dose raccomandata è di 300-400 mg al giorno e può essere somministrata con sicurezza durante la gravidanza.

Vitamina B

La vitamina B 100 mg al giorno e la “vitamina B1 plus” 40 mg e la vitamina B6 tre volte al giorno possono ridurre la frequenza e l’intensità dei crampi muscolari. Non sono stati segnalati effetti avversi e l’uso è sicuro durante la gravidanza.

Opzioni farmacologiche aggiuntive

La chinina ad alte dosi è teratogena e può causare l’aborto, pertanto è strettamente controindicata in gravidanza.

Conclusione

Sebbene i crampi muscolari siano comuni, la ricerca sul loro trattamento è stata scarsa. I pilastri della gestione sono la valutazione, l’eliminazione dei farmaci e dei fattori legati allo stile di vita che possono causare i crampi muscolari, l’identificazione e il trattamento delle possibili cause sottostanti.
La gestione dei sintomi si basa principalmente sulla consulenza al paziente e alle famiglie circa la prevalenza e l’origine dei crampi muscolari, seguita da raccomandazioni non farmacologiche, che sottolineano l’importanza dello stretching e dei cambiamenti nello stile di vita.
Se il sollievo non è sufficiente, si può prendere in considerazione un trattamento farmacologico. Le limitate evidenze disponibili suggeriscono che il complesso vitaminico B e il diltiazem sono trattamenti farmacologici di prima scelta.

Dijkstra JN, et al. Muscle cramps and contractures: causes and treatment. Pract Neurol. 2023 Feb;23(1):23-34.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36522175/