Consensus Statement su prevenzione, diagnosi e gestione delle lesioni del legamento crociato anteriore in soggetti pediatrici

Emanuele Volpi – Fisioterapista, OMPT

Il numero di lesioni del legamento crociato anteriore (LCA) nei bambini è in aumento e rispetto a qualsiasi altro gruppo di soggetti con lo stesso tipo di lesione il livello di preoccupazione è più significativo. I bambini che lesionano il loro LCA maturano in modo simile ai loro coetanei non lesionati? Continuano con lo sport? Danno la priorità alla loro educazione e ad altri interessi rispetto allo sport? Una lesione e un trattamento del LCA cambiano la loro vita? Questi giovani individui devono convivere con il loro problema al ginocchio per il resto della loro vita, il che può compromettere la loro qualità della vita e aumentare il rischio di ulteriori infortuni, quali lesioni meniscali e artrosi a esordio precoce. Ad aggravare il problema è che ci sono pochissime evidenze di alta qualità per guidare il processo decisionale nella gestione delle lesioni pediatriche.
Nel mese di ottobre 2017, il CIO ha ospitato un gruppo di esperti internazionali quali fisioterapisti e chirurghi ortopedici specializzati nel trattamento e nella ricerca di lesioni pediatriche del LCA. Questi clinici sono stati incaricati della responsabilità di fornire informazioni accurate e un trattamento efficace a questa popolazione vulnerabile. Condividere le informazioni sulle potenziali conseguenze della lesione del LCA e del trattamento a lungo termine della salute del ginocchio nell’infanzia dovrebbe essere una parte centrale del processo decisionale.
Ad esempio, si ritiene che pazienti adulti con lesione del LCA possano sviluppare segni e sintomi di osteoartrosi entro 10 anni dalla lesione. Pertanto, la preoccupazione clinica è che un bambino che si è infortunato all’età di 10 anni possa avere artrosi sintomatica all’età di 20 anni. La domanda essenziale è: qual è la prognosi a lungo termine dopo lesione del LCA nell’infanzia? Avere una risposta definitiva e basata su prove a questa domanda rafforzerebbe la nostra fiducia nel processo clinico decisionale. La risposta a questa domanda non è semplice e dipende da molti fattori, ma purtroppo i risultati a lungo termine dopo lesione del LCA nell’infanzia, compreso lo sviluppo dell’artrosi, non sono stati studiati.
Il processo di consenso Delphi modificato è stato utilizzato per identificare i temi di questo Consensus Statement, sui quali gli esperti sono stati invitati a esprimersi. Le risposte ottenute sono state sintetizzate e sottoposte al processo di consensus degli esperti, arrivando a formare la base delle 18 dichiarazioni che riguardano prevenzione delle lesioni, diagnosi, prognosi, tecniche chirurgiche, processo decisionale riguardo al trattamento, gestione e misurazione dei risultati.

Sezione 1: prevenzione della lesione
Come può il clinico prevenire le lesioni del LCA nei bambini? La prevenzione della lesione del LCA è importante a causa del potenziale di gravi conseguenze a lungo termine in coloro che subiscono la lesione e a causa dell’aumentato rischio di nuovi infortuni a carico di entrambe le ginocchia. Quindi è fondamentale che i principi della prevenzione degli infortuni siano incorporati nel trattamento del bambino con lesioni del LCA.
I pattern biomeccanici di movimento dell’atleta sono un fattore di rischio modificabile chiave per la lesione. I programmi di prevenzione degli infortuni hanno come obiettivo incorporare negli schemi di movimento forza, pliometria e agilità specifica per lo sport. I programmi di prevenzione delle lesioni sono facili da implementare perché richiedono poca o nessuna attrezzatura e sono eseguiti come parte di un normale allenamento di gruppo o di educazione fisica 2-3 volte a settimana. Ma l’effetto di questi programmi è fortemente influenzato dalla frequenza con cui gli atleti eseguono il training, quindi l’implementazione, l’utilizzo e l’adesione a tutti i livelli di gioco competitivo rappresentano una delle maggiori sfide per il clinico. Le persone coinvolte negli sport giovanili e i clinici che trattano gli atleti pediatrici con lesioni del LCA hanno la responsabilità di sostenere attivamente la prevenzione degli infortuni sia in un ambiente primario che per i bambini che rientrano nello sport dopo un infortunio.

Sezione 2: diagnosi, test clinici e immagini diagnostiche
Come può il clinico diagnosticare la lesione del LCA in un bambino? Se gli sforzi di prevenzione degli infortuni falliscono, è importante una diagnosi tempestiva e accurata, poiché la diagnosi è il punto di partenza per un’efficace pianificazione della gestione e per un processo decisionale condiviso. Il medico combina le informazioni ricavate dalla storia, dall’esame fisico, dai test clinici del paziente e dalle immagini diagnostiche per definire il quadro clinico su cui si baserà la diagnosi e il trattamento.
L’inizio della valutazione consiste in radiografie al ginocchio per tutti i pazienti pediatrici con emartrosi/sospetto infortunio acuto al ginocchio. Questo perché le fratture dell’eminenza tibiale e una lesione del LCA possono presentarsi con una storia e reperti dell’esame fisico simili. È anche importante escludere altre fratture pediatriche (ad esempio frattura epifisaria, frattura della rotula). Eseguire una risonanza magnetica permette di confermare la diagnosi di lesione del LCA e valutare altre strutture o i tessuti molli. Nei bambini con lesione del LCA, la risonanza magnetica può fornire ulteriori informazioni per identificare lesioni meniscali, altre lesioni legamentose o lesioni osteocondrali. Nei bambini con un ginocchio bloccato, è necessaria una risonanza magnetica per valutare la presenza di una lesione meniscale a manico di secchio o di una lesione osteocondrale che potrebbe richiedere un trattamento chirurgico tempestivo.
Nessuna domanda, test o immagine isolati possono identificare accuratamente una lesione del LCA, mai. I valori predittivi negativi dell’esame clinico e della risonanza magnetica per la lesione del LCA e per la patologia meniscale sono superiori ai valori predittivi positivi. Ciò significa che se l’esame clinico e la risonanza magnetica sono negativi per la lesione, la probabilità che il paziente abbia una lesione è bassa. Tuttavia, se i test sono positivi, ciò non significa che il clinico possa sempre formulare in modo affidabile una diagnosi.

Sezione 3: trattamento delle lesioni del LCA nei bambini
Quali sono le opzioni di trattamento per il bambino con lesione del LCA? Gli obiettivi di trattamento per il bambino con lesione del LCA sono:

ripristinare un ginocchio stabile e ben funzionante che consenta uno stile di vita sano e attivo per tutta la vita;
ridurre l’impatto del rischio esistente o di ulteriori patologie meniscali o condrali, cambiamenti degenerativi dell’articolazioni e la necessità di un intervento chirurgico futuro;
ridurre al minimo il rischio di arresto della crescita e deformità del femore e della tibia.

Ci sono due opzioni di trattamento che possono aiutare il bambino con lesioni del LCA (con o senza lesioni associate al ginocchio) a raggiungere questi obiettivi: riabilitazione di alta qualità (trattamento non chirurgico) e ricostruzione del LCA combinata a una riabilitazione di alta qualità.
La riabilitazione di alta qualità è una componente critica nella gestione del danno da LCA e i principi di riabilitazione sono gli stessi, indipendentemente dal fatto che il bambino abbia avuto una ricostruzione del LCA o abbia scelto un trattamento non chirurgico. Le linee guida per la riabilitazione pediatrica sono estrapolate dall’esperienza clinica e dalla ricerca negli adulti, sebbene non sia chiaro se i principi dell’adulto si possano applicare ai bambini. La riabilitazione deve essere eseguita in stretta collaborazione con i genitori/tutori del bambino. Esercizi e obiettivi funzionali devono essere modificati, non semplicemente copiati dai protocolli di riabilitazione orientati agli adulti che possono essere più familiari a molti clinici. Questo perché i bambini non sono piccoli adulti: non ci si può aspettare che eseguano un allenamento senza supervisione in modo indipendente con una tecnica perfetta. I clinici qualificati per la riabilitazione devono supervisionare la riabilitazione del bambino con lesione del LCA.
Il controllo neuromuscolare dinamico dell’intero arto inferiore è l’obiettivo primario della riabilitazione dopo lesione del LCA nei bambini. Per i pazienti più giovani (con fisi marcatamente aperte, di età <12 anni), c’è meno enfasi sullo sviluppo della forza muscolare e dell’ipertrofia. Durante la maturazione e dall’inizio della pubertà, sono appropriate le strategie di riabilitazione che assomigliano più da vicino a quelle usate con pazienti adulti, a causa dell’aumento degli ormoni androgeni. Queste strategie devono includere allenamento più pesante della forza e con carico esterno.
La riabilitazione deve essere completa e individualizzata in base alla maturità fisiologica e psicologica del bambino per raggiungere risultati di successo. Bisogna enfatizzare gli esercizi che facilitano l’allineamento dinamico degli arti inferiori e gli schemi di movimento biomeccanicamente validi. Anche se questo è stato implementato con successo in programmi di riabilitazione per adolescenti e adulti, non è ancora stato documentato in modo estensivo nei bambini. La paura di un nuovo infortunio e la fiducia del paziente nel ginocchio infortunato impatta sui risultati dopo la riabilitazione del LCA negli adulti. Questi fattori sembrano essere importanti anche nella popolazione pediatrica, ma fino ad ora non sono stati studiati in maniera sufficiente.
Dopo il trattamento chirurgico, il tipo di innesto utilizzato per la ricostruzione del LCA e la lesione o la chirurgia associata ad altri legamenti, menischi o cartilagini articolari, necessitano di adattamenti specifici al programma di riabilitazione. I programmi di riabilitazione dovrebbero essere progettati per consentire al bambino di partecipare alle sessioni di allenamento della sua squadra per mantenere i benefici sociali del rimanere all’interno del gruppo. I genitori o i tutori dovrebbero essere parte attiva nella riabilitazione quotidiana. Ciò può includere l’assistere il bambino negli esercizi tecnici e funzionali durante l’allenamento della squadra (ad esempio, brevi passaggi nel calcio).
Il trattamento non chirurgico dovrebbe durare almeno 3-6 mesi. La riabilitazione postoperatoria dovrebbe durare almeno 9 mesi prima del ritorno alla piena partecipazione alle attività fisiche preferite. I dati dei registri internazionali suggeriscono che i giovani atleti sono ad alto rischio di una seconda lesione del LCA dopo la ricostruzione e il rischio è più alto nei primi 12 mesi postoperatori. Pertanto, si consiglia di avvisare il bambino atleta di non tornare allo sport fino a 12 mesi dopo la ricostruzione del LCA. La riabilitazione è anche un’eccellente opportunità per allenare l’arto inferiore non infortunato, che potrebbe essere importante considerando il rischio di lesioni controlaterali. Una volta che il bambino ritorna allo sport, un programma completo di prevenzione degli infortuni, che enfatizza l’allineamento dell’arto inferiore nei task funzionali e la tecnica durante l’atterraggio dal salto e nei cambi di direzione dovrebbe essere integrato con l’allenamento consueto.
Mentre i bambini vicini alla maturità scheletrica possono seguire linee guida per la riabilitazione e il ritorno allo sport destinate agli adulti, per i bambini in età prepuberale ci sono cinque importanti concetti da tenere in considerazione:

un programma di esercizi da svolgersi a casa, con enfasi su esercizi vicini alle attività di gioco e variazioni che impediscano la noia;
il single-leg hop test e i test isocinetici di forza hanno errori di misurazione più ampi nella popolazione prepuberale, quindi utilizzare questi test con cautela;
concentrarsi sulla valutazione della qualità dei movimenti durante il single-leg hop test, invece di misurare la simmetria delle gambe.
test e criteri per valutare la qualità del movimento devono ancora essere validati, quindi il clinico responsabile deve avere competenze ed esperienza in questo settore;
i criteri di ritorno allo sport sono stati progettati e scientificamente testati nel paziente con scheletro maturo e sono raccomandati per il bambino prossimo alla maturità. La validità di questi criteri nel bambino in età prepuberale è sconosciuta.

Molti clinici coinvolti nel trattamento non chirurgico di bambini con scheletro non ancora maturo raccomandano di indossare un tutore protettivo durante attività fisiche intense. Sia durante la fase di preparazione all’intervento di ricostruzione del LCA che dopo l’intervento chirurgico, si raccomanda al bambino di indossare un tutore protettivo per il ginocchio (in genere fino a 2-6 settimane dopo l’intervento, a seconda delle procedure chirurgiche). Anche se ancora non è nota l’efficacia dell’utilizzo del tutore dopo la ricostruzione del LCA, secondo alcuni clinici potrebbe prevenire l’iperestensione del ginocchio o il varismo/valgismo del ginocchio e migliorare la consapevolezza del soggetto rispetto al proprio infortunio.
I principi generali della ricostruzione chirurgica del LCA negli adulti si applicano anche al paziente pediatrico: utilizzare un autoinnesto ben posizionato e di dimensioni adeguate, con un’adeguata fissazione per consentire la riabilitazione funzionale. I danni alla fisi dovrebbero essere ridotti al minimo per evitare disturbi della crescita quindi gli inserti ossei e i dispositivi di fissazione non devono attraversare la fisi.
Esistono tre indicazioni chiave per la ricostruzione del LCA pediatrico:

il bambino ha lesioni associate riparabili che richiedono un intervento chirurgico (ad esempio, rottura del menisco a manico di secchio, lesione meniscale riparabile o difetto osteocondrale);
il bambino ha un cedimento sintomatico e ricorrente del ginocchio dopo aver completato una riabilitazione di alta qualità;
il bambino sperimenta restrizioni della partecipazione inaccettabili (cioè una modifica inaccettabile del livello di attività per evitare il cedimento del ginocchio).

Sezione 4: cosa può modificare le decisioni sul trattamento
Quali sono le più importanti considerazioni da fare quando si prendono le decisioni sul trattamento? La stima dell’età scheletrica e della crescita residua sono considerazioni chiave per il processo decisionale del trattamento. Queste stime guideranno la scelta del trattamento, i tempi della chirurgia e il metodo chirurgico. Proteggere la fisi e l’anello pericondrale dai danni durante la ricostruzione del LCA è una considerazione importante: un insulto a un’area di crescita prossima al completamento della crescita può portare a una chiusura prematura. Le fisi aperte nel bambino sono vulnerabili all’intervento chirurgico e nessuno dei trattamenti chirurgici attualmente raccomandati per il bambino con una lesione del LCA può essere garantito per proteggere la fisi ed evitare la potenziale complicazione di arresto della crescita o deformità.
I bambini che hanno ulteriori lesioni riparabili oltre alla lesione del LCA (ad esempio, rottura meniscale a manico di secchio) devono essere trattati precocemente con ricostruzione del LCA e riparazione meniscale. Nei soggetti senza lesioni addizionali che giustificano un intervento chirurgico, vi sono invece opinioni contrastanti riguardo al miglior approccio terapeutico.
Una ricostruzione del LCA ben eseguita con conservazione del menisco può ripristinare la stabilità del ginocchio. Tuttavia, se il bambino riceve una riabilitazione inadeguata (o nessuna riabilitazione), le possibilità di recuperare la funzionalità di alto livello per partecipare in modo sicuro a tutti gli aspetti della vita (inclusi gli sport a rischio) per il resto della sua vita, potrebbe essere esigua. Allo stesso modo, la riabilitazione di alta qualità non salverà il trattamento chirurgico scadente (ad esempio, malposizionamento dell’innesto).
I bambini che si sottopongono a ricostruzione del LCA dopo fallimento della gestione non chirurgica possono presentare un numero maggiore di lesioni meniscali e condrali al momento della ricostruzione del LCA rispetto a quelli sottoposti a ricostruzione precoce. Il numero di episodi di instabilità prima della chirurgia sembra essere un fattore più importante della lunghezza del tempo tra la lesione e la chirurgia. Questa considerazione è la base per decidere una chirurgia precoce. Tuttavia, c’è mancanza di studi prospettici di alta qualità che hanno indagato gli esiti del trattamento chirurgico e non chirurgico per le lesioni pediatriche del LCA.
Il trattamento non chirurgico è un’opzione di trattamento valida e sicura in pazienti con scheletro non maturo che non presentano lesioni associate o problemi di instabilità maggiori. La riabilitazione di alta qualità da sola può stabilizzare dinamicamente il ginocchio senza compromettere la fisi e consiste in un programma di allenamento mirato sotto la supervisione di un clinico qualificato. Può essere un’opzione di trattamento permanente per coloro che non sviluppano instabilità funzionale o un’opzione a breve termine per ritardare la ricostruzione del LCA fino a quando il bambino ha raggiunto la maturità scheletrica. L’abbandono del trattamento non chirurgico a favore della ricostruzione del LCA è un’opzione se il bambino presenta problemi di instabilità ricorrenti nonostante il completamento di una riabilitazione di alta qualità o se il bambino presenta un danno intraarticolare secondario. Pertanto, i clinici devono lavorare insieme per monitorare attentamente e frequentemente il bambino con risonanze magnetiche ripetute e l’esame clinico, se necessario, prestando attenzione a episodi di instabilità e lesioni secondarie che richiedono una pronta valutazione e trattamento.
A prescindere dal tipo di tecnica utilizzata per la ricostruzione del LCA, possono esserci dei rischi per la fisi, la superficie articolare e i tessuti molli del ginocchio. I disturbi della crescita sono un raro (approssimativamente il 2%) ma serio rischio nelle ricostruzioni del LCA. Potrebbero dipendere da mezzi di fissazioni, viti sulla fisi, tenodesi extra-articolare o errata angolazione del tunnel femorale. La maggior parte dei pazienti con rottura del LCA che richiedono un trattamento chirurgico si stanno avvicinando alla maturità scheletrica e non hanno una sostanziale crescita rimanente. Ciò significa che le deformità angolari e le discrepanze nella lunghezza degli arti sono probabilmente di significatività clinica relativamente bassa. Pertanto, può essere ragionevole eseguire procedure transfisarie quando il bambino ha una crescita minima residua.
La giovane età, il ritorno a sport a rischio ed essere stati trattati con un allotrapianto sono importanti fattori predittivi di nuova lesione del LCA dopo la ricostruzione chirurgica. Uno su quattro pazienti sotto i 25 anni che sono tornati a praticare sport a rischio dopo la ricostruzione dell’ACL può sostenere una nuova lesione ACL. Gli elevati tassi di recidiva tra i giovani con ricostruzione del LCA sono preoccupanti, sebbene i dati relativi ai reinfortunati tra i bambini con ricostruzione del LCA siano scarsi rispetto ai dati di pazienti con maturità scheletrica. Le migliori evidenze disponibili suggeriscono una percentuale di rottura del trapianto in bambini e adolescenti (età compresa tra 6 e 19 anni) del 13% e un tasso di lesioni del LCA controlaterale del 14%. È ragionevole ipotizzare che una riabilitazione di alta qualità con alta aderenza è probabilmente un passo importante nella riduzione del rischio di una nuova lesione.
La rigidità del ginocchio può essere dovuta al grado di lesione del LCA, alla rottura della capsula articolare e a lesioni a strutture diverse dal LCA. La rigidità del ginocchio può anche essere correlata all’intervento chirurgico o a riabilitazione inadeguata. La rigidità de ginocchio è rara nei bambini di età pari o inferiore a 13 anni e meno frequente nei maschi e in quelli sottoposti a ricostruzione con tendini di gracile e semitendinoso. Infine anche l’infezione può essere un rischio dopo ricostruzione del LCA.

Sezione 5: misure di outcome riferite dal paziente pediatrico
Come può il clinico misurare gli outcome rilevanti per il bambino con lesione del LCA? La valutazione delle misure di outcome riferite dai pazienti (PROM) fornisce approfondimenti su aspetti della funzionalità del paziente che non possono essere valutati con test clinici o immagini diagnostiche. Per questo motivo, la valutazione delle PROM è importante quando si gestisce il bambino con una lesione del LCA e quando si esegue ricerca in questo campo. Gli strumenti che sono stati sviluppati per gli adulti potrebbero non essere validi per bambini e adolescenti. I pazienti pediatrici hanno diversi livelli di comprensione (questo gruppo di età comprende uno spettro di capacità di comprensione dai bambini più piccoli agli adolescenti più grandi) e di interpretazione degli strumenti. Soprattutto, i pazienti pediatrici possono valutare risultati diversi nella valutazione della funzionalità del loro ginocchio e gli strumenti devono riflettere le questioni che sono importanti per i bambini e gli adolescenti. Attualmente non sono disponibili PROM di derivazione pediatrica e la Pedi-IKDC e la KOOS-Child sono stati adattati da PROM per adulti progettati per valutare la funzionalità auto-riferita del ginocchio. Nella pratica clinica, rispetto a i PROM per pazienti pediatrici, si raccomanda di usare una misura generica per misurare la qualità di vita correlata allo stato di salute, usare sia la Pedi-IKDC che la KOOS-Child e usare la Pediatric Functional Activity Brief Scale per valutare il livello di attività auto-riferito.

Sezione 6: considerazioni etiche
Quali sono il ruolo e le responsabilità del clinico? Le decisioni terapeutiche che coinvolgono i bambini sono tra le decisioni più difficili che il clinico deve affrontare, specialmente quando le conoscenze scientifiche sono limitate. Tutte le parti dovrebbero impegnarsi a proteggere il benessere a lungo termine del bambino in crescita. Tuttavia, possono esserci casi eccezionali in cui i genitori/tutori possono, con l’approvazione del loro bambino, dare razionalmente priorità agli obiettivi a breve termine. Proteggere l’integrità del ginocchio dovrebbe essere l’obiettivo principale del clinico. Le decisioni relative a come proteggere l’integrità del ginocchio del bambino devono essere condivise tra il bambino, il genitore/tutore (responsabile delle decisioni sostitutive) e il clinico. Tuttavia, per bambini coinvolti in sport ad alte prestazioni, i genitori e gli allenatori possono fare pressione sul bambino e sul clinico per concentrarsi sugli obiettivi atletici a breve termine a spese del benessere a lungo termine.

Sezione 7: ricerca futura
La gestione delle lesioni pediatriche del LCA è fortemente dibattuta, poiché c’è una scarsa evidenza di elevata qualità cui il clinico possa fare riferimento. Non ci sono RCT che confrontano differenti approcci di trattamento o differenti tecniche chirurgiche, molte delle pubblicazioni hanno solo follow up a breve termine e non ce n’è nessuna con follow up oltre i 10 anni, quindi la salute del ginocchio (inclusa artrosi) e la qualità della vita sono sconosciuti. Sarebbero dunque necessari studi prospettici per identificare i meccanismi di lesione e i fattori di rischio modificabili per le lesioni del LCA, lesioni combinate e reinfortuni, ricerche prospettiche sugli outcome dopo la chirurgia e dopo trattamento conservativo con follow up oltre i 10 anni per rispondere a domande chiave su come la lesione del LCA nell’infanzia impatti su attività fisica, futura salute del ginocchio e qualità della vita, ricerche sull’efficacia di differenti tecniche chirurgiche, sui programmi di riabilitazione di alta qualità, uso dei tutori e modificazione dell’attività dopo la lesione e la chirurgia.

Ardern CL, Ekås GR, Grindem H, Moksnes H, Anderson AF, Chotel F, Cohen M, Forssblad M, Ganley TJ, Feller JA, Karlsson J, Kocher MS, LaPrade RF, McNamee M, Mandelbaum B, Micheli L, Mohtadi N, Reider B, Roe J, Seil R, Siebold R, Silvers-Granelli HJ, Soligard T, Witvrouw E, Engebretsen L. 2018 International Olympic Committee consensus statement on prevention, diagnosis and management of paediatric anterior cruciate ligament (ACL) injuries. Br J Sports Med. 2018 Apr;52(7):422-438.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29478021