Consenso internazionale sulle valutazioni più utilizzate dai fisioterapisti per valutare i pazienti con disturbi temporomandibolari: uno studio Delphi

La diagnosi dei disturbi temporomandibolari (TMD) rappresenta una complessa raccolta di segni e sintomi clinici nella regione craniofacciale, inclusi muscoli masticatori, articolazione temporomandibolare e altre strutture correlate. Diversi fattori di rischio neuromuscolari, neurobiologici, biomeccanici e biopsicosociali sono stati associati allo sviluppo o al perpetuarsi di TMD.

A causa della loro complessità, con il termine TMD si intendono diversi sintomi clinici, classificati nei Criteri Diagnostici dei Disturbi Temporomandibolari (DC/TMD): questa classificazione consiste di due sottoscale, la sezione fisica (Asse I) e la sezione psicosociale (Asse II ). L’asse I del DC/TMD è suddiviso in TMD dolorosi, disturbi intraarticolari, patologia degenerativa dell’articolazione e sublussazione articolare. L’Asse II classifica il dolore facciale cronico in compromissione delle attività quotidiane correlata al dolore, depressione e sintomi somatici non specifici.

I fisioterapisti svolgono un ruolo essenziale nel team multidisciplinare che lavora con pazienti affetti da TMD e per misurare gli esiti del trattamento utilizzano strumenti quali questionari, test clinici che valutano il dolore e test (neuro)muscoloscheletrici, nonché la raccolta di rilevanti fattori contribuenti. Questi test costituiscono la base per il trattamento fisioterapico e per le decisioni riguardo la gestione. Oltre all’esame e alle domande dei DC/TMD, i fisioterapisti possono includere questionari e test aggiuntivi nel loro processo per arrivare a una diagnosi, in modo da determinare il percorso di trattamento più appropriato per i pazienti.

Quali sono i test e gli strumenti più comunemente utilizzati dai fisioterapisti per valutare i pazienti con TMD? Lo scopo di questa indagine Delphi è stato di raggiungere una decisione consensuale da parte di un gruppo di esperti internazionali nei TMD per quanto riguarda l’identificazione dei questionari più utili clinicamente e dei test clinici che valutano il dolore e la disfunzione nei pazienti con TMD.

L’indagine Delphy è stata quindi messa a punto e condotta secondo le linee guida stabilite per ricerche simili precedentemente pubblicate ed è stata guidata attraverso una valutazione sistematica della letteratura su tutti gli strumenti clinici e di valutazione delle disfunzioni muscoloscheletriche dei soggetti con TMD. Sono stati effettuati 3 giri di raccolta di risposte attraverso e-mail indirizzate a esperti, vale a dire fisioterapisti esperti con specifica formazione in TMD, almeno 10 anni di esperienza clinica o con background di ricerca, incluse almeno 5 pubblicazione scientifiche in quest’area.

Gli strumenti di valutazione sono stati suddivisi in tre categorie: questionari, strumenti di screening del dolore e test per l’esame fisico. Ognuno degli strumenti aveva lo scopo di supportare la diagnosi di TMD e guidare la scelta del trattamento. Gli esperti che hanno completato tutti i giri dell’indagine Delphi sono stati 23, provenienti da 11 paesi differenti, e gli strumenti di valutazione considerati clinicamente utili dopo i tre giri sono stati 34: tra questi, 9 erano questionari, 8 erano test per lo screening del dolore e 18 erano test per l’esame fisico.

Gli esperti hanno convenuto che, in base ai questionari disponibili, una diagnosi muscoloscheletrica sia supportata al meglio da Tampa Scale for Kinesiophobia for Temporomandibular Disorders (TSK/TMD), seguito da Jaw Functional Limitation (JFL-8) e Mandibular Function Impairment Questionnaire (MFIQ). Tutti e tre i questionari sono focalizzati sulle funzioni quotidiane orofacciali come mangiare, masticare, parlare e le funzioni (non) verbali della mandibola. Il TSK/TMD misura anche la dimensione della paura associata alla TMD (cioè correlata a dolore, rumori articolari e movimenti mascellari limitati) e può fornire informazioni sulle strategie di gestione future. La maggior parte degli esperti (96%) ha valutato il JFL-8 come un test appropriato quando utilizzato in combinazione con test fisici per confermare la diagnosi di TMD. È interessante notare che il TSK/TMD ha raggiunto punteggi più alti rispetto a Limitations of Daily Functions in TMD Questionnaire/Jaw function Scale (LDF-TMDQ/JFS) e MFIQ. Spesso i clinici esperti si confrontano frequentemente con pazienti con TMD e chinesiofobia, infatti nei pazienti cronici, spesso a TMD si associano  fattori psicosociali come depressione e ansia.

Gli esperti consigliano due modi per fare screening di dolore nei soggetti con TMD: il primo tramite VAS durante l’escursione mandibolare per determinare se il dolore è innescato dai movimenti mandibolari e il secondo con il TMD Disability Index, che può fornire una valutazione complessiva della funzionalità, dell’intensità del dolore e anche di altri sintomi associati a TMD, come acufene e vertigini.

Tra i 14 test per l’esame fisico descritti in letteratura, i seguenti non erano familiari a tutti gli esperti: dental stick test, movimento ioideo, mandibular nerve test e dieci nuovi test suggeriti dai singoli esperti. Questi 13 test non sono regolarmente inseriti negli studi di ricerca e non sono stati esaminati per l’affidabilità e la validità.

Quasi tutti gli esperti eseguono movimenti fisiologici mandibolari e li valutano come importanti per la rivalutazione durante il processo di trattamento e anche per distinguere tra disturbi intra-articolari, malattia degenerativa dell’articolazione e disturbi miogeni. Gli esperti a volte li usano come test indipendenti per confermare la loro ipotesi. Per la valutazione di TMD miofasciali dolorosi, la palpazione manuale è stata la valutazione preferita da quasi tutti gli esperti rispetto all’uso di un algometro (PPT), paragonabile alla proposta dei DC/TMD.

La maggior parte degli esperti non crede in un test fisico isolato a supporto della diagnosi clinica, preferendo un cluster di test che include ispezione della postura, esame miofasciale, esame fisiologico e movimenti della mandibola. Studi recenti hanno evidenziato che i clinici dovrebbero considerare una combinazione di test di valutazione e test funzionali per la diagnosi di condizioni muscoloscheletriche come la sindrome del dolore femororotulea, mal di testa cervicogenico o dolore alla spalla. In accordo con la letteratura, in cui la combinazione di sintomi e un test clinico è stata considerata avere un’affidabilità da moderata ad alta, questa combinazione di test aiuta il clinico a sottoclassificare la presentazione dei pazienti in TMD artrogenica, miogenica o neurogena. Ad esempio, nell’esaminare impairment cervicali, gli esperti preferiscono usare screening manuale del rachide cervicale e craniocervical flexion test, un test di controllo neuromotorio che può essere fortemente associato con neck pain cronico e mal di testa cervicogenico. Secondo gli esperti dovrebbe essere usato per valutare TMD Axis I miogenico o misto, così come dolore orofacciale cronico (Axis II).

Il consenso internazionale di 23 fisioterapisti, provenienti da 11 paesi, esperti di TMD ha individuato questionari, strumenti di screening del dolore e test di esame fisico per la valutazione di TMD. I questionari più utilizzati dal gruppo di esperti sono TSK/TMD seguito da JFL-8 e MFIQ. Per lo screening del dolore VAS e TMD Disability Index sono considerati rilevanti dal gruppo di esperti. Riguardo i test per l’esame fisico, la valutazione dei movimenti fisiologici mandibolari, la palpazione muscolare e lo screening manuale cervicale sono i test preferiti. La maggior parte degli esperti ha familiarità con la classificazione DC/TMD e ritiene che i test dell’esame fisico debbano essere raggruppati per confermare i sottogruppi di TMD (DC/TMD). Questo consenso può permettere un’utile combinazione di valutazioni progettate per i diversi sottogruppi di TMD, che possono essere utilizzate nella ricerca clinica, nella pratica clinica e potrebbero consentire la collaborazione con altre discipline che utilizzano DC/TMD.

von Piekartz H, Schwiddessen J, Reineke L, Armijo-Olivio S, Bevilaqua-Grossi D, Biasotto Gonzalez DA, Carvalho G, Chaput E, Cox E, Fernández-de-Las-Peñas C, Gadotti IC, Gil Martínez A, Gross A, Hall T, Hoffmann M, Julsvoll EH, Karegeannes M, La Touche R, Mannheimer J, Pitance L, Rocabado M, Strickland M, Stelzenmüller W, Speksnijder C, van der Meer HA, Luedke K, Ballenberger N. International consensus on the most useful assessments used by physical therapists to evaluate patients with temporomandibular disorders: A Delphi study. Journal of oral rehabilitation, 2020; 47(6): 685–702.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32150764/

Emanuele Volpi

Fisioterapista, MSc, OMPT