Come dovrebbe essere la migliore pratica per la gestione del dolore muscoloscheletrico?

Le condizioni legate al dolore muscoloscheletrico sono la principale causa di disabilità a livello internazionale e un rilevante onere sociale. Un fattore che contribuisce a questo onere, e che sempre più viene riconosciuto come tale, è l’assistenza sanitaria di scarsa qualità. I problemi comuni relativi all’assistenza sanitaria per il dolore muscoloscheletrico comprendono l’uso eccessivo di imaging radiologico, chirurgia e oppioidi e l’incapacità di fornire ai pazienti educazione e consigli.

Lacune dall’evidenza alla pratica costituiscono un problema poiché sprecano risorse sanitarie e impediscono ai pazienti di ricevere cure adeguate. Uno dei “fondamenti degli sforzi per migliorare l’assistenza sanitaria” e per ridurre le lacune dall’evidenza alla pratica è costituito dalle linee guida per la pratica clinica (CPG), affermazioni che includono raccomandazioni destinate a ottimizzare l’assistenza ai pazienti e che si basano su una revisione sistematica delle evidenze e su una valutazione dei benefici e dei danni delle opzioni alternative di assistenza. Le CPG mirano a migliorare l’assistenza in vari modi: guidando il processo decisionale clinico e del paziente, agendo come uno standard di cura, contribuendo allo sviluppo di strumenti che aiutino a prendere decisioni cliniche, informando tutti i soggetti interessati su ciò che costituisce la migliore pratica e orientando l’allocazione delle risorse sanitarie.

Una cura più conforme alle raccomandazioni delle CPG si traduce in risultati migliori per i pazienti e costi inferiori. Tuttavia le CPG sono state criticate perché i clinici hanno difficoltà a usarle, in quanto possono esserci una moltitudine di CPG per un’unica condizione o possono esserci documenti voluminosi non facilmente consultabili e/o carenze nella loro qualità (come quando gli sviluppatori hanno interessi non dichiarati o c’è una mancanza di trasparenza nel loro sviluppo). Questi problemi si riflettono nelle attuali CPG per il dolore muscoloscheletrico, infatti in un precedente studio ( Lin I, Wiles LK, Waller R, et al. Poor overall quality of clinical practice guidelines for musculoskeletal pain: a systematic review. Br J Sports Med 2018;52:337–43.) gli stessi autori hanno segnalato come la maggior parte delle CPG per il dolore muscoloscheletrico siano di scarsa qualità, usino una terminologia incoerente, sovrarappresentino alcune condizioni (ad esempio, lombalgia e artrosi) e sottorappresentino altre condizioni (ad esempio dolore a livello della colonna cervicale e toracica) e non riescano a delineare come implementare le CPG. Tuttavia, è stato identificato anche un piccolo numero di CPG di qualità elevata che potrebbero essere utilizzate per fornire informazioni sull’assistenza sanitaria per le condizioni di dolore muscoloscheletrico.

Data la crescente consapevolezza del fatto che le condizioni di dolore muscoloscheletrico in diverse aree del corpo condividono somiglianze rispetto a meccanismi, fattori prognostici e decorso clinico, è stato interesse degli autore sapere se esistesse un terreno comune tra le CPG per il dolore muscoloscheletrico e raccomandazioni sull’assistenza per queste condizioni potenzialmente applicabili a diversi livelli di assistenza sanitaria (ad esempio, primaria, terziaria ed emergenza). Pertanto l’obiettivo di questo studio è stato identificare un insieme comune di raccomandazioni, ottenute da CPG attuali di alta qualità, per valutare e gestire una vasta gamma di condizioni di dolore muscoloscheletrico.

Gli autori hanno svolto una revisione sistematica e una sintesi delle attuali CPG per le condizioni di dolore muscoloscheletrico per tre dei più comuni siti per questo tipo di dolore: dolore alla colonna vertebrale (rachide lombare, toracico e cervicale), dolore al ginocchio/anca (includendo artrosi a carico di queste articolazioni) e dolore alla spalla. Sono state selezionate CPG pubblicate nei cinque anni precedenti, escludendo CPG per dolore muscoloscheletrico di origine traumatica, per una singola modalità di trattamento (ad esempio chirurgia), per medicine/cure tradizionali, per processi patologici specifici (ad esempio artropatie infiammatorie) e quelle per l’accesso alle quali era necessario un pagamento.

Gli autori hanno identificato undici raccomandazioni per la cura del dolore muscoloscheletrico che si applicano ai pazienti con artrosi, lombalgia, dolore cervicale e dolore alla spalla:

1. La cura dovrebbe essere centrata sul paziente. Questo include una cura che risponda al contesto individuale del paziente, impieghi una comunicazione efficace e utilizzi processi decisionali condivisi.

2. Screening dei pazienti per identificare quelli con una maggiore probabilità di patologia grave/condizioni da bandiera rossa.

3. Valutare i fattori psicosociali.

4. L’imaging radiologico è scoraggiato a meno che:

Si sospetti una patologia seria.
Ci sia stata una risposta insoddisfacente alle cure conservative o una progressione inspiegabile di segni e sintomi.
È probabile che cambi la gestione.

5. Effettuare un esame fisico che potrebbe includere test neurologici di screening, valutazione della mobilità e/o della forza muscolare.

6. I progressi dei pazienti dovrebbero essere valutati includendo l’uso di misure di outcome.

7. Fornire ai pazienti informazioni/educazione sulle loro condizioni e opzioni di gestione.

8. Fornire un trattamento che indirizzi verso l’attività fisica e/o l’esercizio.

9. Applicare la terapia manuale solo come un’aggiunta ad altri trattamenti basati sulle evidenze.

10. A meno che non sia indicato in modo specifico (ad esempio condizione di bandiera rossa), offrire cure non chirurgiche aggiornate rispetto alle evidenze prima dell’intervento.

11. Facilitare il proseguimento o la ripresa del lavoro.

Queste raccomandazioni possono fornire ai medici, ai dirigenti sanitari, ai finanziatori, ai responsabili delle politiche e ai ricercatori un consenso semplice e chiaro delle attuali priorità del dolore muscoloscheletrico e questo potrebbe aiutare ad affrontare la qualità variabile dell’assistenza clinica fornita per le condizioni di dolore muscoloscheletrico. Le raccomandazioni comuni potrebbero essere utilizzate in vari modi per migliorare l’assistenza: potrebbero guidare i consumatori a prendere decisioni sanitarie informate o aiutarli a identificare quando ricevono cure subottimali; i medici potrebbero applicare le raccomandazioni per guidare il processo decisionale dell’assistenza, identificare le aree per l’apprendimento e lo sviluppo e valutare la loro pratica; i servizi sanitari potrebbero valutare la qualità delle cure applicandole come standard minimi durante gli audit clinici. Infine, una strategia più ampia (ad esempio per ricercatori, pianificatori sanitari/responsabili politici o finanziatori) potrebbe essere lo sviluppo continuo delle raccomandazioni comuni in una serie di indicatori di qualità che potrebbero essere utilizzati per fornire dei rendiconti o per valutare la qualità dell’assistenza. Le raccomandazioni potrebbero essere utilizzate come una serie preliminare di standard che potrebbero essere raffinati attraverso un processo rigoroso e strutturato.

Probabilmente queste raccomandazioni comuni sono rilevanti anche per altre condizioni di dolore muscoloscheletrico: ad esempio nelle tendinopatie i fattori psicosociali sono noti come predittori degli outcome, l’imaging radiologico è di utilità clinica discutibile a causa di una modesta correlazione tra sintomi e outcome, elevato valore degli approcci non chirurgici per la gestione come l’istruzione e l’esercizio terapeutico costituiscono i capisaldi dell’assistenza. Sebbene le CPG di elevata qualità siano attualmente carenti per altre condizioni di dolore muscoloscheletrico, gli autori ipotizzano che le raccomandazioni coerenti potrebbero essere applicate in linea di massima alla gestione del dolore muscoloscheletrico di natura non traumatica.

In conclusione, la variabilità della qualità dell’assistenza rappresenta un ostacolo alla fornitura di cure di elevato valore per il dolore muscoloscheletrico. Dato che le CPG sono uno strumento importante per affrontare la qualità dell’assistenza del dolore muscoloscheletrico, le undici raccomandazioni coerenti per la gestione delle condizioni di questo tipo di dolore individuate in questo studio possono essere utilizzate dai consumatori, dai medici, dai servizi sanitari e dai livelli politici per migliorare la qualità dell’assistenza aper il dolore muscoloscheletrico. Ottimizzare l’implementazione di queste raccomandazioni costituisce la prossima sfida.

Lin I, Wiles L, Waller R, Goucke R, Nagree Y, Gibberd M, Straker L, Maher CG, O’Sullivan PPB. What does best practice care for musculoskeletal pain look like? Eleven consistent recommendations from high-quality clinical practice guidelines: systematic review. Br J Sports Med. 2019 Mar 2. pii: bjsports-2018-099878.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30826805

Nota: ulteriori considerazioni su questo studio sono espresse dall’autore Ivan Lin sul sito web Body in Mind al seguente link: