Classificazione precoce dei coper dopo lesione del legamento crociato anteriore

Il termine coper indica gli atleti che riprendono lo sport, al livello precedente all’infortunio e senza instabilità dinamica, dopo la lesione del legamento crociato anteriore (LCA). Un non coper è un atleta che continua ad avere episodi d’instabilità dinamica nonostante la riabilitazione. Fitzgerald et al. hanno sviluppato una batteria di test funzionali e misure di outcome per identificare precocemente i potenziali coper dopo una lesione del LCA:

Fitzgerald GK, Axe MJ, Snyder-Mackler L. A decision-making scheme for returning patients to high-level activity with nonoperative treatment after anterior cruciate ligament rupture. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2000;8(2):76-82.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10795668

La stabilità dinamica del ginocchio può migliorare con una riabilitazione adeguata. Infatti, quando gestiti in modo conservativo, il 70% dei soggetti classificati inizialmente come non coper diventano coper dopo un anno. Questo dato indica che la classificazione iniziale coper vs non coper non è statica, ma può modificarsi con la riabilitazione.

La riabilitazione effettuata prima dell’intervento chirurgico, con un programma di allenamento neuromuscolare e della forza (NMST), migliora gli outcome nel lungo termine dopo la ricostruzione del LCA.

Gli obiettivi di questo studio sono stati 1) valutare la consistenza di una classificazione precoce (potenziali coper vs non coper) prima e dopo 10 sessioni di un NMST progressivo dopo una lesione del LCA e 2) valutare l’associazione tra un’iniziale classificazione e gli outcome dopo 2 anni.

Gli atleti inclusi nello studio (soggetti con lesione unilaterale del LCA confermata dalla MRI) hanno completato 10 sessioni di un programma NMST in circa 5 settimane. Il programma di allenamento consisteva in rinforzo progressivo, pliometria ed esercizi neuromuscolari con l’obiettivo di ripristinare la forza e il controllo neuromuscolare. Il programma è descritto nel dettaglio in uno studio precedente:

Eitzen I, Moksnes H, Snyder-Mackler L, Risberg MA. A progressive 5-week exercise therapy program leads to significant improvement in knee function early after anterior cruciate ligament injury. J Orthop Sports Phys Ther. 2010 Nov;40(11):705-21.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20710097/

I partecipanti hanno completato una batteria di test clinici prima e dopo l’esecuzione del NMST e sono stati classificati in potenziali coper or non coper. Gli atleti sono stati classificati come potenziali coper se presentavano un punteggio al Knee Outcome Survey–Activities of Daily Living Scale score > 80%, al Global Rating Score >60%, una simmetria al timed 6-m hop > 80% e non più di un episodio di cedimento durante le attività quotidiane. I non coper non rispettavano almeno uno di questi criteri. I soggetti erano liberi di decidere se proseguire con la gestione conservativa o optare per la ricostruzione chirurgica.

I risultati dello studio hanno mostrato che la classificazione dei potenziali coper e non coper si modificava con la riabilitazione: allo screening iniziale i coper erano il 55% e il 68% dopo l’esecuzione del programma NMST. Quasi la metà dei potenziali non coper iniziali (45%) sono diventati potenziali coper dopo l’esecuzione del programma NMST. Questo dato indica un miglioramento della stabilità dinamica. Solamente il 13% dei potenziali coper iniziali sono diventati non coper con la riabilitazione. Circa il 25% degli atleti erano non coper sia allo screening iniziale sia dopo la riabilitazione.

Gli atleti classificati come potenziali coper dopo l’esecuzione del programma NMST hanno avuto una probabilità maggiore di un outcome ottimale al follow-up a 2 anni, indipendentemente dalla gestione chirurgica o conservativa, confrontati con i non coper che sono stati sottoposti a intervento chirurgico.

I risultati di questo studio, insieme a quelli di studi precedenti, rinforzano l’importanza di un progressivo NMST da iniziare il prima possibile nella fase pre-operatoria per migliorare gli outcome nel lungo termine dopo una lesione del LCA. Inoltre, i risultati di questo studio evidenziano come la stabilità dinamica sia più importante della stabilità meccanica per un outcome ottimale nel lungo termine. Inoltre, i potenziali coper che optanoi per una gestione conservativa possono avere un buon risultato anche senza intervento chirurgico.

Mentre la metà la circa dei non coper sono diventati dei potenziali coper dopo NMST, i non coper dopo l’esecuzione del NMST hanno avuto una prognosi peggiore a 2 anni. Inoltre, nonostante un iniziale NMST e una riabilitazione o una ricostruzione chirurgica del LCA con successiva riabilitazione, il 25% dei non coper iniziali è rimasto non coper persistente al follow-up a 6 mesi. Di conseguenza, questi atleti potrebbero necessitare di un periodo più lungo e intenso di riabilitazione o di strategie alternative per migliorare la stabilità e la funzionalità nel lungo termine.

Thoma LM, Grindem H, Logerstedt D, Axe M, Engebretsen L, Risberg MA, Snyder-Mackler L. Coper Classification Early After Anterior Cruciate Ligament Rupture Changes With Progressive Neuromuscular and Strength Training and Is Associated With 2-Year Success: The Delaware-Oslo ACL Cohort Study. Am J Sports Med. 2019 Mar;47(4):807-814.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30790527