Bruxismo, disfunzione temporomandibolare e limitazioni cervicali nelle donne

Il bruxismo è descritto come un termine collettivo per indicare un’anormale attività abituale della bocca ed è stato definito come digrignare o serrare ripetutamente i denti insieme a una maggiore attività dei muscoli della mandibola. Ci sono due forme fondamentali di bruxismo: possono verificarsi di notte durante il sonno o da svegli durante il giorno. Il bruxismo durante il sonno è per lo più inconscio, caratterizzato da attività quali digrignare e premere i denti, ed è stato maggiormente studiato, mentre il bruxismo da svegli è prevalentemente caratterizzato dalla compressione dentale durante il giorno. La differenziazione è importante, poiché le due forme hanno genesi e conseguenze diverse.

In generale per il bruxismo, mentre i fattori di rischio sono controversi e scarsamente compresi, i fattori eziologici possono essere classificati come anatomici, psicosociali e/o neuromuscolari. La prevalenza del bruxismo nella popolazione generale è compresa tra l’8 e il 31,4%, è particolarmente comune tra le persone di età inferiore ai 40 anni, in particolare soggetti di sesso femminile, e diminuisce oltre i 65 anni di età.

Esiste una stretta interazione neurofisiologica tra le regioni orofacciale e cervicale attraverso il nucleo trigeminocervicale: la nocicezione derivante dalle articolazioni e dai muscoli, innervati dai nervi spinali cervicali superiori, può essere percepita in altre regioni innervate dal nervo trigemino e viceversa. Questo potrebbe spiegare perché le disfunzioni e il dolore al viso possono essere associati al collo e viceversa. Inoltre, l’attività motoria masticatoria associata al movimento mandibolare attivo come aprire la bocca, masticare e parlare, interagisce con l’attività muscolare del collo.

Un possibile fattore di rischio per il bruxismo sono alcune caratteristiche di disfunzione temporomandibolare (TMD), come difficoltà a chiudere e aprire la bocca, blocco della mandibola, rumori dell’articolazione e una sensazione di rigidità o affaticamento della mandibola. Queste caratteristiche sono più frequenti nel bruxismo durante il sonno, mentre il bruxismo da svegli è maggiormente associato a suoni articolari e umore depresso.

In persone con TMD, studi sperimentali forniscono prove di iperattività dei muscoli masticatori dolorosi, nonché dolore e contrazione della muscolatura del rachide cervicale. Nella TMD acuta e subacuta è stato dimostrato che ci sono significativamente più impairment cervicali rispetto a un gruppo di controllo asintomatico e che i punteggi alla Jaw Function Scale (JFS) sono altamente correlati con quelli dell’indice di disabilità del collo (NDI). La relazione tra bruxismo, TMD e dolore cervicale è scarsamente compresa e richiede ulteriori indagini. L’associazione tra bruxismo e TMD è stata ampiamente valutata in letteratura. La relazione tra bruxismo e dolori ai muscoli masticatori è controversa in letteratura, tuttavia l’opinione attualmente prevalente è che vi sia un’associazione tra bruxismo e dolore da TMD.

Nei Criteri diagnostici dei disturbi temporomandibolari (DC/TMD), il bruxismo non è descritto di per sé, ma valutato nell’Asse II della checklist DC-TMD-Oral Behaviour. Tuttavia, nelle condizioni correlate al dolore miofasciale, si suggerisce che le parafunzioni (abitudini orali anomale) aumentino il dolore orofacciale. Gli impairment del rachide cervicale sono presenti nelle persone con TMD e possono essere uno dei fattori di rischio del bruxismo, ma secondo le conoscenze degli autori nessuno studio ha indagato la presenza di disturbi del rachide cervicale nelle persone con bruxismo. Quindi lo scopo di questo studio è stato di valutare l’associazione tra impairment cervicali, temporomandibolari e bruxismo in soggetti di sesso femminile e di determinare se questa associazione dipende dalla gravità della TMD. Un obiettivo secondario è stato esaminare la distribuzione dei sintomi nei soggetti di sesso femminile con bruxismo: le ipotesi erano che ci sia un’associazione tra impairment cervicali, temporomandibolari e bruxismo nelle donne e che questa associazione sia indipendente dalla gravità della TMD.

Sono state effettuate misurazione del ROM dell’articolazione temporomandibolare, inclusi apertura della bocca (depressione) e shift laterale (laterotrusione) in entrambi i lati. I rumori articolari sono stati valutati durante i movimenti della bocca usando lo stetoscopio sull’articolazione temporomandibolare. La meccanosensibilità dei muscoli massetere e temporale è stata determinata su entrambi i lati misurando la soglia di dolore alla pressione (PPT) usando un algometro. Per quanto riguarda il rachide cervicale sono stati misurati i movimenti attivi fisiologici su tutti i piani fino al massimo ROM confortevole ed è stata determinata la PPT dei muscoli trapezio superiore e obliquo inferiore della testa. Il flexion-rotation test (FRT) è stato utilizzato per valutare il ROM in rotazione del rachide cervicale superiore usando un goniometro digitale, mentre il dolore durante il FRT è stato valutato mediante Coloured Analogue Scale (CAS). Il Craniocervical Flexion Test (CCFT) è stato utilizzato per misurare la resistenza dei muscoli flessori cervicali profondi usando uno strumento di biofeedback pressorio. I movimenti passivi postero-anteriori (PAM) centrali e unilaterali sulle tre vertebre cervicali superiori (C1-C3) sono stati valutati per mobilità e dolore.

Sono stati inclusi nello studio 68 soggetti di sesso femminile di età compresa tra 18 e 65 anni,  con bruxismo durante il sonno o da svegli, senza storia di traumi cervicali, ortodonzia o dolore cronico. I partecipanti hanno compilato questionari quali Graded Chronic Pain Scale (GCPS), Conti Anamnestic Questionnaire (CAQ), Neck Disability Index (NDI) e Bruxism Status Questionnaire (BSQ), oltre a una mappa dei sintomi della regione della testa.

Lo studio ha mostrato che gli impairment cervicali e i sintomi nella regione del collo e cranio-facciale tra i soggetti di sesso femminile con bruxismo sono maggiormente prevalenti rispetto a quelli senza bruxismo. Sia bruxismo che TMD sono associati in maniera indipendente con impairment cervicali, il che indica che sia bruxismo che TMD possono rappresentare fonti eziologiche separate di sviluppo di disabilità e impairment cervicali. Tuttavia, a causa della natura del disegno dello studio, non è stato possibile distinguere gli esatti meccanismi causali tra bruxismo, TMD e impairment cervicali: non è chiaro se il bruxismo porti a TMD e successivamente a disturbi del collo o viceversa. Pertanto, sono necessari studi longitudinali per comprendere questi nessi.

Per quanto riguarda i dati dei questionari, i punteggi CAQ di gravità di TMD e bruxismo sono associati significativamente e in maniera indipendente con il punteggio NDI. Questi risultati suggeriscono che i soggetti con bruxismo possono avere un rischio maggiore di TMD rispetto ai soggetti senza, ed esiste quindi una chiara associazione. La mancanza di differenza significativa nel ROM attivo della mandibola e l’aumento della meccanosensibilità dei muscoli masticatori nelle persone con bruxismo, suggerisce una forma miofasciale di TMD secondo la classificazione DC/TMD nelle persone con bruxismo.

Le prove di mancanza di impairment del movimento cervicale nelle persone con bruxismo sono fornite da variabili che hanno misurato i parametri fisici del collo inclusi i movimenti fisiologici cervicali, FRT e PAM che non erano significativamente differenti in termini di ROM ma erano significativamente differenti in termini di intensità del dolore durante questi test. Una spiegazione potrebbe essere l’accumulo di input nocicettivi dal tessuto miofasciale e dentale che può causare un aumento dell’elaborazione nocicettiva del nervo trigemino, per cui le afferenze trigeminali dalla regione orofacciale convergono nel nucleo trigemino-cervicale insieme alle afferenze cervicali. Secondo gli autori questo potrebbe spiegare il livello di meccanosensibilità durante i test di movimento cervicale e PPT, ma anche il mal di testa che accompagnava il bruxismo. Questi risultati suggeriscono anche che se i clinici eseguono un test clinico cervicale che è doloroso in un paziente con bruxismo, questo dolore potrebbe non essere direttamente correlato a impairment cervicali.

La popolazione dello studio comprendeva solo soggetti di sesso femminile, dato che più donne che uomini soffrono di una combinazione di dolore orofacciale e dolore cervicale, inoltre la prevalenza di TMD è maggiore nelle donne che negli uomini. Questo è in contrasto con la prevalenza di bruxismo notturno nel quale non ci sono differenze di genere e decresce con l’età e potrebbe suggerire che il bruxismo da svegli è presente in maniera predominante nelle donne.

In conclusione, secondo gli autori questo studio ha rivelato che i soggetti di sesso femminile con bruxismo hanno maggiori caratteristiche di TMD miofasciale secondo il DC/TMD. Il bruxismo e la gravità di TMD sono predittori indipendenti di dolore e disabilità cervicale secondo il punteggio NDI. Le misurazioni fisiche mostrano una forte relazione con le variabili del dolore ma non con le variabili correlate al ROM. Per la pratica clinica quotidiana, ciò significa che il clinico può riscontrare dolore ai test clinici cervicali nelle persone con bruxismo, che potrebbero però non essere direttamente correlati a problemi nella regione craniocervicale a causa della mancanza di impairment cervicali.

Piekartz HV, Rösner C, Batz A, Hall T, Ballenberger N. Bruxism, temporomandibular dysfunction and cervical impairments in females – Results from an observational study. Musculoskelet Sci Pract. 2020;45:102073.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31678819/

Emanuele Volpi

Fisioterapista, MSc, OMPT