Benefici clinici della terapia manuale nelle distorsioni di caviglia

Le distorsioni di caviglia sono comuni tra gli atleti ma anche nella popolazione generale, possono portare a dolore cronico, limitazioni funzionali e disabilità fisica. In accordo con le Linee Guida Cliniche Pratiche della American Physical Therapy Association la terapia manuale è raccomandata per la riabilitazione sia nella fase acuta che nella fase di carico progressivo. Di solito la gestione di questi infortuni comprende mobilizzazioni, manipolazioni (high velocità low amplitude – HVLA) e mobilizzazioni con movimento (MWM). I meccanismi attraverso i quali si suppone che funzionino queste tecniche sono di tipo biomeccanico (allungamento/compressione dei tessuti, inducendo cavitazione all’interno dell’articolazione, riducendo ipertonicità/rigidità muscolare) e neurofisiologico, includendo possibili meccanismi mediati a livello spinale e sovraspinale.

Numerosi studi hanno indagato gli effetti della terapia manuale sulle distorsioni di caviglia utilizzando una varietà di misure di outcome tra cui dolore, range di movimento (ROM) e funzionalità durante il recupero, dalla fase acuta a quella cronica, con diversi risultati riportati. Diverse revisioni sistematiche hanno tentato di raccogliere queste evidenze ma sono state limitate dal loro focus ristretto su distorsioni laterali di caviglia e limitate misure di outcome. Inoltre sono stati inclusi studi che comprendevano altri interventi come “riposo-ghiaccio-compressione-elevazione” (RICE) e programmi di esercizi a casa in aggiunta alle mobilizzazioni articolari, quindi non hanno valutato le mobilizzazioni articolari come unico intervento. Infine i benefici clinici delle mobilizzazioni articolari non sono stati ancora valutati mediante meta-analisi, nonostante siano utilizzate comunemente nella riabilitazione di numerosi problemi della caviglia e il crescente quantitativo di letteratura sull’argomento.

Questa revisione sistematica aveva l’obiettivo di rivolgersi a questi limiti sintetizzando e sottoponendo poi a meta-analisi le evidenze attualmente disponibili sulle mobilizzazioni articolari di caviglia nelle fasi acuta/subacuta/cronica della riabilitazione delle distorsioni sia laterali che mediali di caviglia in tutti i setting clinici. Sono stati inclusi ventitré studi, per un totale di cinquecentoottantacinque partecipanti coinvolti. Sono stati inclusi tutti gli studi con qualunque trattamento conservativo come paragone: esercizio terapeutico, elevazione e ghiaccio, tutore, intervento sham o nessun trattamento, mentre sono stati esclusi studi con interventi chirurgici come paragone. 

La gamma di tecniche articolari considerate comprendeva MWM sia in carico che fuori carico, mobilizzazione tibio-tarsica antero-posteriore (tecniche di Maitland di grado III e IV), HVLA in distrazione tibio-tarsica e della articolazione sotto-astragalica, taping della caviglia secondo Mulligan (MAT, incluso perché mira a mantenere nelle attività quotidiane il glide del perone della MWM), mobilizzazione o manipolazione dell’articolazione tibio-peroneale distale e mobilizzazioni in trazione dell’articolazione tibio-tarsica. Tra gli outcome misurati, impairment clinici (dolore, gonfiore, equilibrio, propriocezione, forza, stabilità e cammino), restrizione delle attività e fiducia autoriferita, partecipazione sociale, qualità della vita, tasso di re-infortunio e ritorno allo sport sono stati considerati per la revisione e gli outcome primari di interesse erano ROM di caviglia, dolore, qualità della vita e funzionalità.

Dei quattordici studi che hanno analizzato gli effetti sul ROM in dorsiflessione, undici hanno riscontrato miglioramenti con le tecniche di mobilizzazione articolare, meno rilevanti i risultati per altri outcome. Dei dieci studi che hanno indagato gli effetti immediati sul su equilibrio/stabilità, tre hanno dimostrato miglioramenti, mentre gli studi che hanno valutato dolore, rigidità dell’articolazione sotto-astragalica e funzionalità hanno rivelato risultati inconsistenti. Sugli outcome funzionali due valutazioni su sei hanno dimostrato che le mobilizzazioni articolari sono efficaci.

Dei dati riportati da cinque studi per un totale di centottanta partecipanti sugli effetti delle mobilizzazioni articolari in ogni direzione dello Star Excursion Balance Test (SEBT), in particolare anteriore, postero-mediale e postero-laterale, i risultati sono significativi per la direzione postero-mediale, non lo sono per le altre due direzioni. I dati di tre studi sull’equilibrio statico per un totale di cento partecipanti indicavano che non ci sono benefici immediati in individui con distorsioni croniche rispetto ai soggetti del gruppo di controllo. In maniera simile sette studi per un totale di duecentoquarantanove indicavano che non c’erano effetti immediati sul ROM in dorsiflessione in carico dei soggetti con distorsioni croniche. Per quanto riguarda l’intensità del dolore, i dati di due studi per un totale di quarantasette partecipanti indicavano che le mobilizzazioni non hanno effetti immediati sui soggetti con distorsioni croniche. I dati sono insufficienti per analisi degli effetti sulla soglia del dolore.

La metà delle valutazioni degli outcome ha riportato che le mobilizzazioni articolari hanno migliorato ROM in dorsiflessione, stabilità/equilibrio e soglia del dolore nel breve termine. È stato anche osservato un miglioramento dimostrabile dell’intensità del dolore e nella funzionalità e due studi che hanno valutato i risultati a breve termine sulla rigidità dell’articolazione sotto-astragalica e sulla propriocezione hanno riportato miglioramenti. Nessuno studio ha riportato risultati a breve termine sulle oscillazioni posturali o sulla fiducia del paziente nell’equilibrio. Anche per i soggetti con distorsioni croniche in due studi per un totale di novantaquattro partecipanti le mobilizzazioni articolari erano efficaci nel breve termine per migliorare il ROM in dorsiflessione, ma i dati sono insufficienti per valutare equilibrio statico e dinamico, soglia di dolore e intensità del dolore. Solo uno studio ha valutato gli effetti a lungo termine delle mobilizzazioni articolari, riportando miglioramenti nel lungo termine sul ROM in dorsiflessione e su stabilità/equilibrio.

Questa è la prima revisione sistematica che valuta i benefici clinici delle mobilizzazione articolari nella gestione delle distorsioni laterali o mediali di caviglia in tutte le fasi del recupero, includendo solo studi in cui la mobilizzazione articolare è l’unico intervento. Non è stato identificato nessuno studio che valuti i benefici clinici delle mobilizzazione articolari sulle distorsioni acute di caviglia, forse perché la mobilizzazione non è in genere la scelta preferita nella gestione della fase acuta. I risultati dei benefici clinici delle mobilizzazioni articolari sulla maggioranza delle misure di outcome erano contraddittorie tra gli studi e la mancanza di dati quantitativi, eterogeneità dei soggetti e tipi diversi di mobilizzazioni articolari applicate ha reso difficile il confronto diretto. Nonostante questo la meta-analisi ha indicato che ci sono benefici immediati delle mobilizzazioni articolari per migliorare l’equilibrio dinamico e un beneficio a breve termine nel migliorare il ROM in dorsiflessione nelle distorsioni croniche di caviglia, entrambi associati con cambiamenti clinicamente significativi. Questi risultati forniscono prove convincenti che le mobilizzazione articolari possono essere efficaci nel migliorare immediatamente l’equilibrio e nell’aumentare il ROM in dorsiflessione nel breve termine nelle distorsioni croniche di caviglia.

I limiti di questa revisione comprendono l’ampia varietà dei tempi di follow up definiti come breve termine (da un giorno a meno di tre mesi), i diversi tipi di tecniche di mobilizzazione articolare considerati (determinare quale tra i vari tipi di tecniche abbia più efficacia non rientrava tra gli obiettivi di questa revisione) e l’impossibilità di aggregare i dati per l’analisi sull’efficacia per alcune misure di outcome riportate negli studi (ad esempio soglia di dolore alla pressione e intensità del dolore). Ulteriori ricerche sono necessarie per determinare i meccanismi attraverso i quali le mobilizzazioni articolari migliorano l’equilibrio dinamico e il ROM in dorsiflessione in carico, nonché per indagare gli effetti a lungo termine utilizzando misure di outcome rilevanti.

In conclusione, le mobilizzazioni articolari sembrano avere benefici clinici negli individui con distorsioni di caviglia croniche, migliorando immediatamente equilibrio dinamico e ROM in dorsiflessione nel breve termine, mentre è improbabile che abbiano un effetto immediato su equilibrio statico, intensità del dolore e ROM in dorsiflessione. Altri outcome clinici che sono stati riportati a seguito delle mobilizzazioni articolari dimostrano una risposta contraddittoria, probabilmente a causa del disegno di studio dei precedenti lavori o dell’intervento stesso.

Weerasekara I, Osmotherly P, Snodgrass S, Marquez J, de Zoete R, Rivett DA. Clinical Benefits of Joint Mobilization on Ankle Sprains: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2018 Jul;99(7):1395-1412.e5.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28882509

Emanuele Volpi

Fisioterapista, MSc, OMPT