Attività fisica ed esercizio: benefici oltre sintomi e impairment nell'artrosi di anca e ginocchio

L’artrosi (OA) è tra le principali cause di disabilità globale, con anca e ginocchio che contribuiscono per la maggior parte all’onere, interessa principalmente persone che ancora lavorano, circa la metà infatti ha età inferiore ai 65 anni, e la sua prevalenza è in drammatico incremento. Inoltre il dolore causato da questa condizione è una barriera significativa all’attività fisica e l’inattività fisica è un fattore causale sottovalutato nella maggior parte delle malattie croniche, tra cui il diabete di tipo 2, le malattie cardiovascolari (CVD), alcuni tipi di cancro e la demenza. Pertanto, un approccio basato sull’evidenza è estremamente necessario per affrontare il futuro onere e i costi associati non solo dei sintomi e degli impairment di artrosi ma anche dell’inattività fisica.

Abbiamo una soluzione: Non è una compressa, un’iniezione o un intervento chirurgico
L’esercizio terapeutico è una soluzione sicura ed efficace per gestire sia l’artrosi che una serie di altre patologie croniche che non richiede una terapia farmacologica potenzialmente dannosa e costosa, iniezioni o chirurgia. Evidenze sostanziali supportano gli effetti dell’esercizio terapeutico nel trattamento di almeno 26 condizioni croniche, tra cui OA di anca e ginocchio. In questo commento clinico gli autori presentano le evidenze riguardo l’esercizio terapeutico come trattamento efficace per l’artrosi e suggeriscono un’ampia guida su come applicare queste evidenze nella pratica clinica, oltre a sottolineare l’importanza di promuovere l’attività fisica insieme all’esercizio terapeutico strutturato e l’educazione del paziente per l’aderenza e i benefici a lungo termine.

Esercizio terapeutico nell’artrosi
L’esercizio terapeutico è un tipo specifico di attività fisica delineato e prescritto per specifici obiettivi terapeutici. Oltre 50 RCT nell’artrosi di ginocchio e 10 in quella di anca hanno dimostrato l’efficacia degli esercizi in carico nel ridurre sintomi e impairment. Rispetto ai due principali farmaci per il sollievo dal dolore, l’esercizio terapeutico sembra essere altrettanto efficace dei FANS e da 2 a 3 volte più efficace del paracetamolo nel ridurre dolore nell’artrosi di ginocchio, ma, come i farmaci, l’esercizio terapeutico necessita di dosaggio e durata sufficiente per assicurare effetti clinicamente rilevanti. L’effetto di sollievo dal dolore è indipendente dal grado di severità dell’artrosi di ginocchio (valutato da radiografie e intensità del dolore) senza essere associato ai rischi di eventi avversi come nei farmaci.
Negli RCT sono stati utilizzati differenti esercizi in carico, che è possibile suddividere in 3 gruppi: esercizio aerobico (con l’obiettivo di migliorare il fitness cardiorespiratorio), di resistenza (con l’obiettivo di migliorare la forza muscolare) e di performance (con l’obiettivo di migliorare specifiche attività). Non sono però state identificate differenze significative negli effetti tra i vari tipi di esercizio terapeutico, ma questo non permette di concludere che la scelta del tipo di esercizio non è importante rispetto a sintomi e impairment nei soggetti con artrosi, infatti diversi studi hanno identificato sottogruppi di pazienti che beneficiano maggiormente di un tipo di esercizio terapeutico piuttosto che altri. Ad esempio, i soggetti con evidente varo di ginocchio sembrano beneficiare di esercizi neuromuscolari mentre quelli obesi di esercizi per il rinforzo del quadricipite. Quindi potenzialmente è possibile ottimizzare gli effetti del trattamento scegliendo il tipo di esercizi più rilevanti per ogni soggetto in base ai suoi specifici sintomi e impairment insieme a  obiettivi, bisogni e circostanze. Sebbene gli effetti degli esercizi in acqua siano più piccoli di quelli in carico, l’idrochinesiterapia potrebbe essere utile per i soggetti che hanno troppo dolore negli esercizi a secco.
L’esercizio neuromuscolare è utilizzato per deficit di forza e difficoltà nello stabilizzare le articolazioni dell’arto inferiore, può essere effettuato sia sull’arto sintomatico che quello asintomatico con progressione o regressione in base alla valutazione del fisioterapista su qualità e controllo del movimento e su dolore e controllo riferiti dal paziente. Il dolore durante l’esercizio è ammesso, fino a che il soggetto lo trova accettabile o che ogni aumento di dolore e sintomi normalmente percepiti non ritorni allo stesso livello entro 24 ore. Esempi di esercizi neuromuscolari sono presenti online al seguente link: http://nemex.trekeducation.org/.
Come dimostrano gli RCT, non tutti gli esercizi terapeutici raggiungono la riduzione di sintomi e impairment, in ogni caso la grande varietà di esercizi che possono essere proposti consente al fisioterapista di combinarli per adattare la prescrizione a quelle persone che inizialmente non rispondono in maniera favorevole e di educarle in modo che provino prima di abbandonare questo approccio attivo nella gestione di sintomi e impairment.

Numero totale di sessioni e supervisione
La supervisione dell’esercizio terapeutico è molto importante per adeguare livello e tipo di esercizio in base alle risposte individuali (dolore e sforzo) e qualità dell’esecuzione, educare e rassicurare il paziente in modo da agire sulle sue aspettative e migliorarne l’autoefficacia. Le attuali evidenze suggeriscono che un numero maggiore di sessioni di esercizio supervisionato possono migliorare gli effetti dell’esercizio terapeutico nei soggetti con artrosi di ginocchio, in particolare più di 12 sessioni sembrano estendere maggiormente la riduzione di sintomi e impairment rispetto a un numero inferiore a 12 sessioni.
Probabilmente un limite dei passati RCT nel valutare l’esercizio terapeutico potrebbe essere stata l’insufficiente durata per impattare su deficit quali la forza, quindi la raccomandazione è di estendere i programmi di esercizio oltre le 12 settimane. Le sessioni di richiamo, nelle quali i soggetti si recano nuovamente dal fisioterapista dopo che il programma supervisionato è terminato, sembrano migliorare l’aderenza a lungo termine, anche se ancora mancano evidenze chiare a proposito.

Frequenza, durata e intensità delle sessioni di esercizio terapeutico
Tre o più sessioni di esercizio terapeutico sono più efficaci nei soggetti con artrosi di anca e di ginocchio rispetto a meno di 2 sessioni a settimana, ma dal punto di vista dell’applicabilità clinica e in riferimento alle raccomandazioni generali per l’esercizio tra le persone anziane e quelle con malattie croniche 2 sessioni alla settimana di durata dai 30 ai 60 minuti, con 1 o 2 potenziali ulteriori sessioni settimanali di esercizio a casa non supervisionato potrebbero essere un buon inizio per soggetti con artrosi di anca e di ginocchio, specialmente per quelli con meno esperienza nell’esercizio.
L’aderenza al programma di esercizio è un fattore determinante nel raggiungere i miglioramenti prodotti dall’esercizio, quindi l’aggiunta di educazione alle sessioni supervisionate è raccomandato nei programmi adottati da molti paesi. L’intensità e la durata delle sessioni individuali di esercizio sembrano meno importanti dell’aderenza, ma i dettagli riportati nei trial a questo proposito non sono sufficienti per valutarne l’impatto e sarebbe necessaria più ricerca in quest’area.

Attività fisica e inattività nell’artrosi
Le attuali lineee guida sull’attività fisica raccomandano almeno 150 minuti di attività fisica moderata o 75 minuti di attività fisica vigorosa alla settimana, mentre la maggior parte dei soggetti con artrosi di anca e di ginocchio non raggiunge questi obiettivi ed è meno attiva dei coetanei senza artrosi, per cui aiutarli a essere più attivi fisicamente e prendere parte a esercizio terapeutico strutturato è cruciale. Se camminare così a lungo non è tollerabile per questi soggetti, possono essere preferibili attività quali ciclismo e nordic walking.
L’inattività aumenta il rischio di numerose comorbidità e declino funzionale, inoltre ridotti livelli di attività fisica in soggetti con artrosi di ginocchio possono portare a maggiore body mass index (BMI), a sua volta fattore di rischio per artrosi. La riduzione di peso invece permette in questi soggetti miglioramenti funzionali, quindi fattori relativi alla dieta e aumento dei livelli di attività fisica sono strettamente interconnessi.
La scelta dell’intervento per migliorare sintomi e impairment può essere la chiave per migliorare i livelli di attività fisica, ad esempio educazione del paziente ed esercizio terapeutico, incluso esercizio aerobico, posso avere un impatto positivo anche nei soggetti in lista d’attesa per sostituzione protesica. In questi soggetti, per i quali l’intervento chirurgico è considerato conveniente, alcuni studi hanno riferito come nonostante ampi miglioramenti in termini di riduzione di sintomi e impairment ci siano stati solo piccoli aumenti dell’attività fisica, quindi è necessario stimolare e guidare verso una maggiore attività fisica implementando l’esercizio terapeutico per sfruttare i benefici della chirurgia sulla salute generale.

L’importanza dell’attività fisica e dell’esercizio terapeutico sulla salute generale
L’attività fisica rappresenta una pietra miliare nella prevenzione primaria di almeno 35 condizioni croniche e l’esercizio terapeutico è considerato il trattamento di prima linea in molte condizioni croniche, mentre l’inattività fisica è vista sia come causa che come conseguenza di artrosi ed è associata a numerose patologie quali malattie cardiovascolari, diabete di tipo 2 e demenza. Due soggetti su 3 con artrosi hanno comorbidità con malattie cardiovascolari, diabete di tipo 2 e malattie mentali, oltre a essere a più alto rischio di mortalità rispetto alla popolazione generale. In questi soggetti i benefici di attività fisica ed esercizio terapeutico non si limitano solo a sintomi e impairment ma possono anche diminuire il rischio e l’impatto delle comorbidità.
Molte malattie infiammatorie, tra cui le malattie cardiovascolari, il diabete di tipo 2 e la demenza, sono associate ad artrosi e infiammazione di basso grado. Inoltre l’infiammazione sistemica persistente è associata con alto rischio cardiovascolare e predispone a disturbi metabolici e atrofia muscolare. Si crea quindi un circolo vizioso di infiammazione cronica tra disabilità e ridotta attività fisica e sviluppo di malattie croniche, inclusa artrosi, sulle quali l’esercizio terapeutico può avere un effetto positivo.
Nei paesi sviluppati le malattie cardiovascolari e l’artrosi sono le due malattie croniche più prevalenti tra le persone e considerando che l’artrosi causa disabilità e riduzione dell’attività fisica, si riduce la capacità di prevenire le patologie croniche. Artrosi e malattie croniche cardiovascolari condividono fattori di rischio comuni, quali età avanzata ed elevato BMI, sono associate con infiammazione cronica ed è stato dimostrato ampiamente che l’attività fisica regolare ha effetti anti-infiammatori oltre che azione protettiva contro le patologie cardiovascolari.
Il diabete di tipo 2 costituisce fattore di rischio per lo sviluppo di artrosi e probabilmente l’inattività conseguente ad artrosi è fattore di rischio predisponente per lo sviluppo di diabete di tipo 2, per cui è importante promuovere l’attività fisica tra questi soggetti. Infatti c’è consenso internazionale che l’esercizio terapeutico è una delle tre pietre miliari nel trattamento del diabete, assieme alla dieta e ai farmaci.
L’artrosi è un fattore di rischio indipendente per demenza ed è oramai stabilito che l’attività fisica diminuisce il rischio di impairment cognitivi e demenza, riduce sintomi in persone con demenza di grado medio e migliora la capacità di partecipare alle attività della vita quotidiana.
Infine l’artrosi è associata con salute mentale compromessa, elevata percezione dello stress e depressione. Esistono evidenze che l’attività fisica può ridurre i sintomi di ansia in persone con malattie croniche e migliorare i sintomi associati a stress psicologico e depressione, insomma un effetto positivo multifattoriale sui disturbi mentali.

Educazione del paziente: il legame mancante per assicurare effetti a lungo termine dell’esercizio terapeutico?
I benefici dell’esercizio terapeutico su sintomi e impairment nei soggetti con artrosi hanno una durata di almeno 6 mesi dalla fine del programma, purtroppo sembrano diminuire dopo questo periodo e l’aderenza è suggerita come fattore predittivo primario di risultati a lungo termine. Come per molti altri trattamenti, inclusi i farmaci, gli effetti dell’esercizio terapeutico tendono a scomparire quando l’individuo non continua il regime terapeutico prescritto a dosaggio, durata delle sessioni e livello di intensità sufficiente. Gli effetti riguardano sia sintomi e impairment associati ad artrosi che altri benefici riguardo prevenzione e gestione delle altre patologia croniche precedentemente menzionate.
L’educazione del paziente è raccomandata nella maggior parte delle linee guida per artrosi di anca e di ginocchio e, assieme alle sessioni booster di esercizio terapeutico supervisionato, può essere importante nel contribuire a migliorare l’aderenza rispetto ad attività fisica ed esercizio terapeutico. L’educazione dovrebbe comprendere conoscenze relative a cause e processi patologici dell’artrosi, compresi influenza dell’inattività, trattamenti efficaci e non efficaci, importanza di continuare l’attività fisica e autogestione dei sintomi. La consapevolezza del paziente dovrebbe assicurare aspettative più equilibrate riguardo il decorso della patologia e l’importanza dell’autogestione, facilitare la partecipazione all’attività fisica, permettere miglior controllo del peso e altri benefici per la salute. È necessario inoltre implementare esercizi specifici per gli impairment del soggetto, definizione degli obiettivi, monitoraggio delle attività e supporto sociale per migliorare livelli di attività e aderenza a lungo termine all’esercizio terapeutico.
Nonostante l’ampia gamma di benefici, esistono alcune barriere o potenziali controindicazioni per l’attività fisica e l’esercizio terapeutico nei soggetti con artrosi, quali paura del movimento e riacutizzazioni del dolore. L’educazione può indirizzarsi alle credenze riguardo i comportamenti di evitamento per paura che l’attività o l’esercizio possano danneggiare l’articolazione e rassicurare i pazienti, oppure che l’esercizio possa essere adattato al livello di dolore o che il riposo combinato con farmaci possa diminuire il dolore quando eccessivo. Essere eccessivamente sovrappeso può costituire controindicazione per esercizi in carico, ma i benefici sono dimostrati specialmente se combinati con la perdita di peso.
Per i soggetti giovani con artrosi risultato di infortuni all’articolazione, potrebbe essere necessario educare i soggetti a evitare o ridurre la partecipazione in sport che determinano carichi pesanti sull’articolazione, specialmente quelli che causano carico assiale e compressione o torsione (ad esempio basket, calcio, pallamano, pallavolo, ecc.), ma senza generare paura di praticare sport, infatti è stato dimostrato che il running (non competitivo) non è fattore di rischio per artrosi ed è associato con minor insorgenza di artrosi rispetto ai soggetti sedentari.

Conclusioni
Alla luce delle forti evidenze a supporto è raccomandata l’implementazione dell’esercizio terapeutico nei soggetti con artrosi di anca e di ginocchio rispetto ad altri trattamenti come farmaci e chirurgia, per gli effetti benefici su sintomi e impairment e sulla salute generale con minimi potenziali danni. Con il crescente onere internazionale di artrosi, adottare l’esercizio terapeutico e promuovere l’attività fisica come trattamenti di prima linea per i soggetti con artrosi di anca e di ginocchio è essenziale.

Raccomandazioni 

1. Fornire esercizi aerobici, di resistenza, di performance o neuromuscolari su misura e mirati ai bisogni e alle preferenze individuali del paziente

2. Considerare l’esercizio acquatico nei pazienti che non sono in grado di completare adeguatamente l’esercizio a terra a causa del dolore

3. Fornire un minimo di 12 sessioni di esercizi supervisionati da 30 a 60 minuti per sessione in un periodo di 6 settimane (cioè 2 sessioni a settimana)

4. Incoraggiare 1 o 2 sessioni aggiuntive a settimana per ottimizzare i risultati, in particolare per quanto riguarda la forza

5. Considerare di estendere i programmi iniziali di esercizio terapeutico a 12 settimane o più per ottimizzare i risultati, in particolare per quanto riguarda la forza

6. Includere l’educazione del paziente e considerare sessioni di richiamo a lungo termine per migliorare l’aderenza e la progressione

7. Fornire educazione e rassicurazione sulla gestione delle potenziali riacutizzazioni del dolore e dell’infiammazione e su come modificare gli esercizi e l’attività fisica per garantire una partecipazione continua

Skou ST, et al. Physical Activity and Exercise Therapy Benefit More Than Just Symptoms and Impairments in People With Hip and Knee Osteoarthritis. J Orthop Sports Phys Ther. 2018 Jun;48(6):439-447.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29669488/