Associazione tra comorbidità e outcome dopo esercizio ed educazione nell’artrosi

Circa 2/3 degli individui affetti da artrosi (OA) di ginocchio o d’anca hanno patologie croniche concomitanti, tra cui malattie cardiovascolari e polmonari, diabete e depressione, e in genere riferiscono un’intensità del dolore e una funzionalità fisica peggiori rispetto ai soggetti senza comorbidità. Le linee guida internazionali raccomandano per gli individui con OA di ginocchio o d’anca l’esercizio terapeutico come parte del trattamento di prima linea, supportato da numerosi studi randomizzati controllati (RCT) che ne dimostrano l’efficacia nel ridurre l’intensità del dolore e nel migliorare la funzionalità fisica e la qualità della vita.

Non è chiaro però se i soggetti con una o più comorbidità abbiano miglioramenti simili a quelli senza comorbidità dopo esercizio terapeutico, in quanto purtroppo la maggior parte degli studi pubblicati ha escluso individui con condizioni diverse da OA o non ha riportato i risultati separatamente per quelli con comorbidità. È importante determinare se i risultati dell’esercizio terapeutico siano subottimali negli individui con OA e comorbidità specifiche o combinazioni di comorbidità, al fine di ottimizzare i risultati adattando i programmi di trattamento specifici in base alle esigenze dei diversi sottogruppi.

Lo scopo principale di questo studio è stato quello di indagare se la presenza di comorbidità e di combinazioni delle comorbidità più diffuse siano associate a miglioramenti immediati della funzionalità a seguito di un programma di otto settimane di esercizio supervisionato e di educazione del paziente in una coorte su larga scala di individui con OA di ginocchio e d’anca, oltre a qualsiasi associazione con miglioramenti immediati e a un anno nella qualità della vita e nel sollievo dal dolore.

Sono stati inclusi nello studio individui con dolore al ginocchio o all’anca e/o disturbi funzionali, con conseguente contatto con il sistema sanitario, mentre sono state escluse persone con altre cause di sintomi articolari diversi da OA valutati dal fisioterapista, come ad esempio malattia infiammatoria articolare o tendinopatia rotulea, dolore cronico generalizzato o fibromialgia.

Il programma consisteva di 2 sessioni di educazione del paziente seguite da 12 sessioni di 60 minuti di esercizio neuromuscolare (due volte alla settimana per 6 settimane) sotto la supervisione di fisioterapisti certificati. Il programma è stato valutato utilizzando risultati predefiniti e convalidati prima, subito dopo (~3 mesi) e 12 mesi dopo l’inizio del programma.

L’esposizione di interesse nello studio è stata la presenza di una o più comorbidità. Prima di entrare nel programma, ai partecipanti è stato chiesto di indicare se avevano una delle seguenti comorbidità: ipertensione (HT), malattie cardiache (HD), ulcera o altre malattie intestinali, malattie respiratorie (ad esempio broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), diabete mellito (DM, tipo 1 o 2), malattie renali o epatiche, anemia o altre malattie del sangue, cancro, depressione, artrite reumatoide (RA) o malattie neurologiche (ad esempio, coaguli di sangue nel cervello, Parkinson o emicrania).

L’outcome principale è stato il cambiamento della funzionalità fisica da prima a subito dopo il programma di trattamento valutato dal fisioterapista con 40 m Fast-Paced Walk Test (FPWT) (m/sec), per il quale una differenza di almeno 0,20 m/s è stata considerata clinicamente importante. Gli outcome secondari includevano il cambiamento della qualità della vita e dell’intensità media del dolore da prima a subito dopo il programma e a distanza di 12 mesi. I partecipanti hanno valutato la qualità della vita in relazione alla salute utilizzando il questionario EuroQol-5 EQ-5D-5L). La variazione dell’intensità media del dolore autoriferita nel ginocchio più colpito nell’ultimo mese è stata valutata su una scala analogica visiva a 100 punti (VAS). Per EQ-5D-5L e VAS differenze di almeno 0,05 e 15 mm rispettivamente sono state considerate clinicamente importanti. Come outcome aggiuntivo, l’aderenza alle sessioni di esercizio supervisionato sono state segnalate dal fisioterapista subito dopo il programma rispondendo alla domanda “Quante sessioni di esercizio ha frequentato il paziente?”, con le seguenti opzioni di risposta: “più di 12 sessioni”, “10-12 sessioni”, “7-9 sessioni”, “1-6 sessioni” e “non ha partecipato affatto”.

Complessivamente sono stati inclusi nelle analisi 24.513 partecipanti, di cui per il 70% erano disponibili dati completi sui risultati principali (40 m FPWT) al follow-up a 3 mesi, mentre per il 75% e il 60% erano disponibili dati completi per i risultati secondari (EQ-5D-5L e VAS) rispettivamente a 3 e 12 mesi. Tra i partecipanti inclusi, circa 2/3 erano donne e hanno segnalato il ginocchio come l’articolazione più colpita, mentre l’età media era di 64,7 anni. Le comorbidità più frequenti erano HT da sole (23%) e HT in combinazione con DM o HD (6%), mentre le meno frequenti includevano anemia e HT in combinazione con malattie renali ed epatiche (<1%). I partecipanti con comorbidità erano in media un po’ più vecchi e leggermente più sovrappeso rispetto a quelli senza comorbidità. I partecipanti persi al follow-up avevano punteggi di base leggermente più bassi in tutte le misure di outcome, mentre altre caratteristiche erano paragonabili a quelle con follow-up completo.

Rispetto ai partecipanti senza comorbidità, quelli con comorbidità avevano una funzionalità fisica peggiore (40 m FPWT) alla base-line, che si è accentuata con l’aumento del numero di comorbidità. Per tutte le comorbidità tranne una, il miglioramento medio non si è differenziato statisticamente in modo significativo da quelli senza comorbidità, solo i soggetti con anemia hanno avuto un miglioramento significativamente inferiore. I partecipanti con comorbidità hanno avuto un’intensità del dolore (VAS) e qualità della vita (EQ-5D-5L) peggiori alla base-line rispetto a quelli senza comorbidità. Per entrambi gli outcome, solo 6 su 20 comorbidità singole o combinate, comprese HD e HT in combinazione con diverse altre patologie, hanno avuto una differenza statisticamente significativa nella variazione a 3 o 12 mesi rispetto a quelle senza comorbidità. Tuttavia, per tutte le comorbidità le differenze erano minori e tutte inferiori alle differenze clinicamente importanti predefinite (15 mm per VAS, e 0,05 per EQ-5D- 5L). Solo per la qualità della vita, nei partecipanti con HT più depressione o malattia neurologica e nei partecipanti con HT più HD e DM le differenze erano clinicamente importanti.

La percentuale complessiva di partecipanti che non sono stati presenti a 10 o più sessioni di esercizio è stata del 17% e la maggior parte dei gruppi di comorbidità non sono stati associati all’adesione alle sessioni di esercizio. I partecipanti con HT più DM e quelli con HT più cancro erano più propensi a partecipare a 10 o più sessioni, mentre quelli con depressione o solo DM, HT più RA, HT più disfunzione neurologica, HT più depressione e con due, quattro o più comorbidità erano meno propensi a partecipare a 10 o più sessioni di esercizio rispetto agli individui senza comorbidità. Tuttavia, per la maggior parte delle combinazioni c’era nessuna associazione.

Secondo gli autori i risultati dello studio dimostrano che gli individui con OA di ginocchio e d’anca e comorbidità avevano funzionalità fisica di base, intensità del dolore e qualità di vita peggiori rispetto agli individui senza comorbilità prima di partecipare al programma di esercizio terapeutico ed educazione di 8 settimane. Tuttavia questi soggetti hanno registrato miglioramenti comparabili nella velocità di deambulazione, nell’intensità del dolore e nella qualità della vita in relazione alla salute e, in gran parte, hanno aderito al programma nella stessa misura di quelli senza comorbidità. La presenza di comorbidità non è associata a differenze clinicamente importanti negli outcome dopo esercizio terapeutico e suggerisce che negli individui con OA di ginocchio o d’anca è raccomandato come trattamento un programma di esercizio terapeutico supervisionato ed educazione, indipendentemente dal fatto che abbiano o meno comorbidità.

Pihl K, et al. Associations between comorbidities and immediate and one-year outcomes following supervised exercise therapy and patient education – A cohort study of 24,513 individuals with knee or hip osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2020 Nov 18:S1063-4584(20)31166-3.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33220446/