Assenza di dolore in soggetti con artrosi di ginocchio radiograficamente avanzata

L’artrosi (OA) è stata classificata come l’undicesima causa principale di anni vissuti con disabilità, in particolare quelli dovuti a OA di ginocchio sono aumentati del 64% dal 1990 al 2010, riflettendo l’invecchiamento della popolazione. Il dolore al ginocchio dovuto a OA è un sintomo chiave che influenza la decisione di rivolgersi ad un medico e precedenti studi hanno suggerito che il dolore al ginocchio è un migliore predittore di disabilità rispetto ai cambiamenti radiografici.

I cambiamenti radiografici dovuti a OA sono scarsamente correlati con il dolore e la funzionealità fisica, e i fattori di rischio per OA di ginocchio radiografica possono non essere gli stessi di quelli per il dolore al ginocchio. Sebbene la radiografia sia stata a lungo utilizzata per la valutazione di OA di ginocchio e del dolore al ginocchio, è necessaria una certa cautela nel suo utilizzo per guidare le decisioni terapeutiche, come ad esempio l’esecuzione di un intervento chirurgico di sostituzione protesica del ginocchio.

Le cause meccaniche di dolore in OA di ginocchio non sono ben comprese, anche se molteplici fattori, tra cui cause biologiche e psicologiche, possono tutti svolgere ruoli importanti. La cartilagine ialina, principale oggetto d’interesse sia nella ricerca clinica che di laboratorio sull’OA, è una struttura aneurale, quindi nonostante i clinici tendono a imputare il dolore al ginocchio al danno strutturale alla cartilagine, questa non è in grado di fornire input nocicettivi sensoriali ed è di conseguenza improbabile che possa essere una fonte di dolore.

OA di ginocchio radiografica accompagnata da dolore si verifica in circa il 37% delle persone di 60 anni o più, mentre il dolore al ginocchio è riportato con un tasso del 15-81% tra i soggetti con OA radiografica di ginocchio. La discordanza tra il dolore al ginocchio e i reperti radiografici è stata suggerita essere più prominente nei casi di OA di grado lieve, tuttavia questa discordanza è stata riportata anche nel grado 3 o 4 della classificazione di Kellgren-Lawrence (KL), con il 25,8% dei soggetti che non ha riferito alcun dolore al ginocchio.

Il grado 4 KL di OA rappresenta il sottogruppo più grave di OA radiografica, mostrando un marcato assottigliamento dello spazio articolare (aspetto che riflette la perdita quasi totale della cartilagine), osteofiti di grandi dimensioni, grave sclerosi subcondrale e deformità ossea definita. I soggetti che presentano dolore al ginocchio e radiografie di grado 4 KL hanno maggiori probabilità di essere sottoposti ad un intervento di sostituzione articolare, ma nei casi in cui il dolore deriva da cause diverse dal danno strutturale dell’articolazione la decisione di un intervento chirurgico basato esclusivamente sulle radiografie del ginocchio potrerebbe a risultati non ottimali. 

Questo studio è stato effettuato per chiarire la frequenza di dolore tra i soggetti con OA di ginocchio radiograficamente avanzata definito come grado 4 KL e in questi soggetti sono state esaminate le caratteristiche cliniche associate al dolore. Inoltre questi dati sono stati confrontati   con la funzionalità del ginocchio e la qualità della vita in soggetti senza OA, soggetti con OA di ginocchio radiograficamente avanzata con e senza dolore. Sono stati utilizzati e analizzati due database composti da residenti nella comunità coreana [Hallym Aging Study (HAS) and the fifth Korean National Health and Nutrition Examination Survey (KNHANES-V, 2010– 2012)] e dall’Osteoarthritis Initiative (OAI), set di dati di uso pubblico.

Per ottenere questi dati, il dolore era stato valutato chiedendo ai soggetti “Hai avuto dolore o rigidità al tuo ginocchio della durata di almeno un mese?” (HAS), “Hai avuto un episodio di dolore al ginocchio che è durato più di 30 giorni negli ultimi 3 mesi?” (KNHANES), “Negli ultimi 12 mesi, hai avuto dolore o rigidità al tuo ginocchio nella maggior parte dei giorni per almeno un mese?” (OAI). Sono stati utilizzati il punteggio WOMAC come misura di outcome specifica per OA e SF-12 per valutare lo stato generale di salute.

I risultati di questo studio hanno mostrato che il 23,5 e il 31,2% dei soggetti con grado 4 KL di OA erano asintomatici nel gruppo coreano (HAS e KNHANES) e il 5,9% dei soggetti con grado 4 KL di OA erano asintomatici nel gruppo americano (OAI). Il genere femminile era significativamente associato al dolore. I soggetti con OA di ginocchio radiograficamente avanzata senza dolore non differivano in termini di qualità della vita rispetto ai soggetti senza segni radiografici di OA.

Questi risultati indicano che i cambiamenti patologici rivelati dalle radiografie erano effettivamente correlati al dolore. Il fatto che la percezione del dolore sia un processo complesso legato a fattori psicosociali così come alla patologia articolare può spiegare il fenomeno del dolore al ginocchio in assenza di OA. D’altra parte, l’assenza di dolore in soggetti con articolazioni gravemente danneggiate è difficile da spiegare con il concetto tradizionale di input sensoriale nocicettivo dovuto a danno tissutale come meccanismo principale di dolore, piuttosto con il fatto che il dolore è un’esperienza soggettiva unica per ogni individuo, con una naturale variabilità tra gli individui in termini di sensibilità e percezione.

Mentre nelle indagini coreane non c’era alcuna differenza di età tra i soggetti asintomatici e quelli sintomatici, in OAI i soggetti sintomatici erano significativamente più giovani rispetto ai soggetti asintomatici. Inoltre, i soggetti sintomatici avevano un tasso di osteoporosi più elevato nei gruppi coreani, mentre per l’OAI avveniva il contrario.

Rispetto ai soggetti non-OA, i soggetti con OA avanzata senza dolore avevano punteggi comparabili in tutte le misure tranne che per la funzionalità fisica tra i soggetti HAS, mentre i soggetti con OA avanzata con dolore avevano punteggi nettamente più bassi rispetto ai soggetti non-OA in tutte le misure tranne che per la sfera emotiva. Anche la qualità della vita era paragonabile tra soggetti non-OA e OA avanzata senza dolore tra i soggetti OAI. I soggetti con OA avanzata asintomatici avevano un punteggio WOMAC per dolore, rigidità e funzionalità fisica paragonabile rispetto ai soggetti non-OA sia in HAS che in OAI e il punteggio totale WOMAC non era significativamente diverso tra i soggetti non-OA e i soggetti con OA asintomatici nella coorte OAI.

In questo studio la qualità della vita legata alla salute non era significativamente diversa tra i soggetti non-OA e i soggetti con OA di ginocchio radiograficamente avanzata asintomatici. Indipendentemente dai cambiamenti radiografici, il dolore al ginocchio è stato segnalato come un importante fattore determinante di disabilità fisica in OA di ginocchio, quindi è possibile che il dolore al ginocchio possa portare ad una diminuzione della qualità della vita attraverso il deterioramento delle prestazioni fisiche, indipendentemente dalla presenza di OA.

In conclusione, secondo gli autori di questo studio le decisioni terapeutiche basate semplicemente sulle immagini diagnostiche, così come le opzioni di trattamento che si concentrano esclusivamente sull’analisi della cartilagine, devono essere considerate con cautela.

Son KM, Hong JI, Kim DH, Jang DG, Crema MD, Kim HA. Absence of pain in subjects with advanced radiographic knee osteoarthritis. BMC Musculoskelet Disord. 2020 Sep 29;21(1):640.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32993609/

Emanuele Volpi

Fisioterapista, MSc, OMPT