Accuratezza diagnostica dei test clinici per le lesioni della sindesmosi tibioperoneale distale

Le distorsioni di caviglia sono tra gli infortuni più frequenti nei soggetti fisicamente attivi, rappresentando dal 10 al 30% di tutte gli infortuni nello sport, ma una “high ankle sprain” comporta una lesione della sindesmosi tibioperoeale distale, un’articolazione fibrosa stabilizzata da quattro legamenti (legamento tibioperoneale anteroinferiore, legamento interosseo, legamento tibioperoneale posteroinferiore e legamento tibioperoneale trasverso) che possono essere comunemente lesionati in sport come sci, hockey su ghiaccio e calcio, ma anche a causa di cadute e incidenti automobilistici.

Una lesione della sindesmosi tiioperoneale è associata a un recupero prolungato, con un tempo di ritorno allo sport almeno doppio rispetto a quello necessario per recuperare dopo una distorsione laterale di caviglia, quindi una diagnosi precoce e adeguata è fondamentale per ottimizzare la gestione del paziente e ridurre al minimo l’onere economico associato a questi infortuni. La sfida diagnostica principale è differenziare le lesioni dei legamenti della sindesmosi da quelle che coinvolgono i legamenti tibioastragalici o subastragalici, oltre a quantificare il grado di instabilità della sindesmosi, in quanto le lesioni instabili necessitano di gestione chirurgica piuttosto che conservativa. Una diagnosi inadeguata o ritardata potrebbe portare a ripetuti episodi di instabilità della caviglia, predisponendo a cambiamenti degenerativi precoci e all’artrosi post-traumatica.

L’artroscopia è il gold standard per la diagnosi delle lesioni della sindesmosi ma è un esame invasivo, risonanza magnetica ed ecografia hanno un’alta sensibilità e specificità, ma l’accesso a questi mezzi di imaging può essere limitato dal costo o dalla mancanza di competenze. Quindi l’esame fisico, basato su palpazione e stress test manuali, rimane centrale per la diagnosi delle lesioni della sindesmosi.

I test più comunemente utilizzati sono squeeze test, external rotation stress test, cotton test, crossed leg test, heel thump test e palpazione dei legamenti della sindesmosi e della membrana interossea. Le linee guida raccomandano una varietà di test clinici (dolorabilità alla palpazione del legamento tibioperoneale anteroinferiore, fibular translation test e Cotton test), ma una revisione sistematica di Sman del 2013 non è riuscita a evidenziare un singolo test clinico con likelihood ratio positivi (LR+) maggiore di 1,5. Poiché l’ultima sintesi delle evidenze è stata presentata otto anni fa, gli autori di questo studio hanno ritenuto opportuno riesaminare tutte le ricerche disponibili. Questa revisione sistematica aggiornata mira a determinare l’accuratezza diagnostica dei test clinici della sindesmosi tibioperoneale distale e a proporre un algoritmo per un cluster ottimale dei test.

Sono stati inclusi nella revisione sistematica 6 studi (4 studi prospettici e 2 caso-controllo) per un totale di 512 soggetti partecipanti. Lo standard di riferimento era costituito da artroscopia, risonanza magnetica (reperto positivo definito come allargamento maggiore o uguale a 2 mm del mortaio tibioperonneale durante external rotation stress test) o ecografia (lesione del legamento tibioperoneale anteroinferiore). Sono stati presi in considerazione i seguenti test: squeeze, external rotation, cotton, fiular translation, palpazione, crossed leg, anterior drawer e dorsiflexion lunge. Ella maggior parte di questi test la positività era costituita dall’evocazione di dolore, mentre una maggior traslazione di perone e astragalo era considerato un reperto positivo per fibular translation e cotton test, rispettivamente, mentre è stato esaminato anche per laterizio del ROM della caviglia.

Accuratezza diagnostica dei test clinici. Lo squeeze test aveva un range di 26-57% di sensibilità e 14-97% di specificità ei singoli studi, l’external rotation stress test tra 20 e 85% di sensibilità e 0-97% di specificità (nello studio di Frey accuratezza diagnostica più alta tra tutti gli studi: 85% sensibilità e 97% specificità). Il dorsiflexion lunge test variava tra 50 e 80% di sensibilità e 41-97% di specificità, mentre cotton test (SN 29%, SP 68-71%), anterior drawer test (SN 36-43%, SP 35-70%) e fibula translation test (SN 64%, SP 57%) sembrano avere limitato uso clinico in base alle evidenze disponibili. I risultati per la palpazione erano incerenti, con valori molto diversi tra i vari studi, ma il risultato è stato sensibilità 92% e specificità 29%.

È stato possibile includere nella meta-analisi squeeze test (SN 32%, SP 85%, LR+ 3.16, LR- 0.77) externnal rotation stress test (SN 70%, SP 78%, LR+ 3.02, LR- 0.51), dorsiflexion lunge test (SN 75%, SP 84%, LR+ ND, LR- 0.39). Con una probabilità pretest del 20%, uno squeeze test positivo (LR+ 3.16) aumenta la probabilità post-test che il paziente abbia veramente una lesione della sindesmosi al 44%. La probabilità di lesione data da un risultato negativo del test si riduce al 16% (LR- 0.77). Un external rotation stress test positivo aumenta la probabilità di lesione al 43% (LR+ 3.02), mentre un risultato negativo diminuisce la probabilità all’11% (LR- 0.51). Poiché per il lunge dorsiflexion non è stato possibile calcolare un likelihood ratio positivo, l’aumento di probabilità da un risultato positivo del test non può essere esplorato, ma dato un risultato negativo del test, la probabilità di lesione è diminuita al 11%. Secondo gli autori non può essere raccomandato l’uso di cotton test, anterior drawer test, fibula translation e heel thump test per risultati diagnostici scarsi o evidenze insufficienti.
Dai risultati dello studio sono state riscontrate evidenze di due test altamente sensibili (palpazione e lunge dorsiflexion) e due test altamente specifici (squeeze e external rotation stress test). Anche se nessun singolo test può includere o escludere in maniera efficace una lesione della sindesmosi, gli autori propongono un algoritmo clinico per aiutare a semplificare la diagnosi attraverso combinazioni di test appropriati.

In conclusione, secondo gli autori l’accuratezza diagnostica dei test clinici inclusi nella revisione sistematica era varia. Nessun singolo test può includere o escludere con precisione una lesione della sindesmosi tibioperoneale distale. Un approccio diagnostico ottimale dovrebbe comportare un cluster iniziale di test ad alta sensibilità (palpazione e lunge dorsiflexion test), seguito dall’applicazione di test ad alta specificità (squeeze test). Tuttavia, poiché questi test non possono distinguere le lesioni della sindesmosi in stabili o instabili, le decisioni sulla gestione ottimale (conservativa o chirurgica) richiedono ulteriori immagini o artroscopia.

Netterström-Wedin F, Bleakley C. Diagnostic accuracy of clinical tests assessing ligamentous injury of the ankle syndesmosis: A systematic review with meta-analysis. Phys Ther Sport. 2021 Mar 20;49:214-226. Epub ahead of print.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33774464/

Emanuele Volpi

Fisioterapista, MSc, OMPT