Il trattamento della stenosi lombare

I pazienti con stenosi lombare (SL) presentano dolore lombare e sintomi agli arti inferiori unilaterali o bilaterali, come claudicatio neurogenica, dolore e debolezza che aumentano durante il cammino e si riducono in posizione seduta. I sintomi sono provocati da una compressione neurale e/o da un deficit vascolare locale. Inoltre, per le caratteristiche croniche di questa condizione, probabilmente un’alterazione dei meccanismi di elaborazione del dolore contribuisce alla sintomatologia. La fisioterapia rappresenta un’alternativa efficace all’intervento chirurgico.

La SL degenerativa è frequentemente descritta anatomicamente come un restringimento del canale midollare, ma non è possibile stabilire una relazione tra gli impairment anatomici e i sintomi riferiti dal paziente, gli outcome funzionali e il dolore. Infatti, una percentuale superiore al 30% dei soggetti asintomatici presenta un restringimento del canale midollare che potrebbe essere classificato come SL. Di conseguenza, le tecniche di imaging non possono essere considerate un gold standard per la diagnosi di SL, ma un complemento all’esame fisico.

La diagnosi clinica di SL e l’esclusione di altri disturbi è determinata principalmente dall’anamnesi, dalla valutazione delle caratteristiche dei sintomi, dall’analisi del cammino, dai test di equilibrio, dall’esame neurologico, dal test sul treadmill e dall’ankle brachial index. La diagnosi differenziale è fondamentale per escludere altri disturbi con sintomi simili alla claudicatio neurogenica. Sugioka et al. (2008) hanno sviluppato e validato una regola di predizione clinica per la diagnosi di SL basata sui sintomi riferiti dal paziente (https://www.fisiobrain.com/web/2015/stenosi-lombare). Gli impairment tipici includono inoltre una riduzione di mobilità della regione toracica, della regione lombare e delle anche e un imbalance muscolare del core e delle anche.

Il trattamento conservativo comprende l’educazione del paziente, la terapia manuale, gli esercizi terapeutici e il training aerobico.

L’educazione del paziente comprende la definizione di SL, la spiegazione degli obiettivi della terapia manuale, degli esercizi terapeutici e delle strategie di auto-trattamento, l’educazione alla scienza del dolore e la prognosi della patologia. Le informazioni sulle variazioni della sezione midollare in relazione alle posizioni e ai movimenti dovrebbero essere utilizzate in modo cauto, perché un’enfasi eccessiva sulle spiegazioni biomeccaniche potrebbe contribuire ad aumentare la paura del movimento e a un’eccessiva medicalizzazione del problema. Il paziente dovrebbe essere incoraggiato a identificare attività e posizioni che aggravano i sintomi per permettere di determinare strategie di trattamento appropriate.

La terapia manuale associata all’esercizio terapeutico ha un potenziale beneficio nei pazienti con SL, in termini di riduzione del dolore e aumento della funzionalità. Le tecniche più frequentemente descritte comprendono le manipolazioni lombari e toraciche, le mobilizzazioni postero-anteriori e la neurodinamica. La terapia manuale deve inoltre prendere in considerazione le anche e gli arti inferiori. In particolare, il recupero del movimento delle anche sembra essere un elemento fondamentale nel trattamento della SL.

Gli esercizi terapeutici e il training aerobico rappresentano una componente importante. Gli esercizi comprendono in genere il cammino in scarico su treadmill, la bicicletta, esercizi di mobilità della colonna vertebrale e di flessione della colonna lombare, esercizi di rinforzo e di mobilità (soprattutto in estensione) delle anche e di core stability.

Backstrom KM, Whitman JM, Flynn TW. Lumbar spinal stenosis-diagnosis and management of the aging spine. Man Ther. 2011 Aug;16(4):308-17.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21367646

Samuele Passigli

Fisioterapista, MSc, OMPT
Passione Evidence-Based. Con la speranza di diventare un Fisioterapista migliore
https://samuelepassigli.wordpress.com/
https://orcid.org/0000-0003-2862-0116